30/05/2017

Prontuário

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É um conjunto de documentos que:

identificam o paciente,
registram a evolução da doença,
o tratamento prescrito e executado
as observações e ações dos
profissionais envolvidos
os exames realizados,
o motivo da alta.

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Importância

Partilha de informações: estabelece uma efetiva

comunicação entre a equipe de enfermagem e demais
profissionais envolvidos na assistência ao paciente;

Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios

para a avaliação da assistência prestada (comitê interno
hospitalar);

Relatório Permanente: registro escrito em ordem

cronológica dos cuidados oferecidos; desde o surgimento
do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;

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Importância

Evidência Legal: documento legal tanto para o

paciente quanto para a equipe, referente à assistência
prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um
paciente é responsável pela informação ali anotada;

Ensino e Pesquisa: contêm um grande número de

informações, podem constituir uma fonte alternativa de
dados;

Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos

referentes a materiais, medicamentos e procedimentos
realizados.

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Componentes

Folha de Identificação: nome completo, endereço,

estado civil, profissão, data de nascimento, parente
responsável, convênio, médico responsável;

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Componentes

Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica,

diagnóstico, registro cronológico da evolução ou
regressão da patologia,
resultados de exames,
intercorrências,
registro de avaliações
de outras
especialidades médicas;

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Componentes

Folha de Prescrição Médica: prescrição de

medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de
outros especialistas;

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Componentes

SAE: A sistematização da
assistência de enfermagem, é
PRIVATIVA do enfermeiro. Avalia o
estado geral do paciente para subsidiar
o plano de cuidados. E formado de
vários itens, entre eles:

•Prescrição de Enfermagem: É o
conjunto de medidas decididas pelo
Enfermeiro, que direciona e coordena a
assistência de Enfermagem ao paciente
de forma individualizada e contínua,
objetivando a prevenção, promoção,
proteção, recuperação e manutenção
da saúde. Prof. Raquel Peverari de Campos

Componentes

Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em

ordem cronológica de todas as ações observadas e
executadas pela equipe de enfermagem,
intercorrências, transferências, alta, exames
realizados;

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Componentes

Folha de Registro de gastos de materiais

(opcional): todo material utilizado é anotado para
fins financeiros;

Resultados de exames: RX,

Ultra-som, laboratório, etc.

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Admissão

É feita quando o paciente acaba de ser recebido na

unidade, pelo enfermeiro e pelo auxiliar ou técnico de
enfermagem.

Cada profissional deverá fazer sua

abordagem, pertinente à sua
competência.

A maneira de receber o paciente

depende da rotina de cada hospital.

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Admissão

Rotina padronizada para a admissão em geral:

Mostrar as dependências do hospital e explicar as

normas e rotinas: local e horário do banho, refeições,
visita médica, de familiares, funcionamento do
sistema de campainha, serviços disponíveis no
hospital etc.

Relacionar e guardar roupas e valores, em setor

próprio ou entregar aos familiares.

Apresentar a equipe de enfermagem e

companheiros de quarto ou enfermaria.

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Admissão

Rotina padronizada para a admissão em geral:

Se necessário, encaminhar ao banho de admissão e

vestir roupa apropriada.

Preparar o prontuário.

Avisar o médico se necessário.

Comunicar ao serviço de nutrição e dietética (SND)

ou outros serviços de acordo com a rotina do
hospital (Rx, laboratório, centro cirúrgico etc.).

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Admissão

Fazer as anotações de enfermagem no

prontuário seguindo a sequencia:

Nome completo, data e hora da internação.

Procedência: residência, pronto socorro, outro hospital etc.
Condições de chegada: deambulando, em cadeira de rodas, de
maca etc.
Condições de higiene
Acompanhado ou sozinho.
Tipo de tratamento: clínico, cirúrgico etc.
Queixas relacionadas ao motivo da internação
Uso de medicamentos no domicílio: nome e horário.

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Admissão

Fazer as anotações de enfermagem no

prontuário seguindo a seqüência:

Doença pregressa: diabetes, hipertensão etc.

Alergias: esparadrapo, medicações (quais), soluções
(iodo), odores etc.
Vícios: etilismo, tabagismo, drogas etc.
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição
ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção
de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades,
etc.);
Orientações dadas: jejum, tricotomia, dieta, repouso,
exames etc.
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Alta

A alta do paciente é assinada pelo médico no prontuário

do paciente.

Se isto não for feito, a enfermagem não poderá

executar os procedimentos de alta.

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Alta

Tipos de alta:

Alta hospitalar: é a alta que o paciente recebe quando está

em condições de deixar o hospital.

Alta a pedido: é a que o médico concede a pedido do paciente

ou responsável, mesmo sem estar devidamente tratado.
Deverá o responsável assinar um termo de responsabilidade.

Alta condicional ou licença médica: concedida ao paciente em

ocasiões especiais, (natal, dia das mães etc.) com a condição de
retornar em data pré estabelecida. É também assinado termo
de responsabilidade.

Alta por indisciplina grave: quando o paciente infringe a ética

e a moral. Prof. Raquel Peverari de Campos

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Alta

Procedimentos:

Avisar o paciente.
Avisar a família, tesouraria, serviço de nutrição ou
outros conforme a rotina do hospital.
Dar ao paciente ou a alguém responsável orientações
quanto a: medicação, repouso, dieta, restrições,
retorno e outras dúvidas.
Entregar orientações feitas pelo médico (receita,
guias etc.).

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Alta

Procedimentos:

Entregar exames feitos antes da admissão.

Reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa.
Fazer anotações de enfermagem contendo:
data e hora da saída (horário real)
tipo de alta,
condições de saída (deambulando, maca, etc)
Condições do paciente,
presença de acompanhante,
cuidados prestados (retirada de cateter, sinais vitais, etc)
orientações dadas.
Entregar prontuário completo à secretaria.

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Transferência

A transferência do paciente é feita da

mesma maneira que a alta.

A unidade para onde o paciente será transferido deve

ser antecipadamente avisada para preparar-se para o
recebimento.

O paciente deverá ser transportado de acordo com seu

estado geral.

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Transferência

Deverá estar acompanhado de guia ou resumo

do caso feito pelo médico responsável pelo paciente, pois o
prontuário jamais será transferido com o paciente.

O prontuário é um documento exclusivo da instituição.

A transferência pode ocorrer também de uma unidade para

outra, dentro do mesmo hospital, ou na mesma unidade de
um leito/quarto para outro.

A transferência deve ser também comunicada e registrada.

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Transferência

Anotar:

Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso
venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, tc.);
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.

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Anotação de
enfermagem

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Anotação de enfermagem

Definição:

É o registro feito pela

enfermagem no prontuário
referente às condições do
paciente e todos os
procedimentos executados.

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Anotação de enfermagem

Requisitos:

Registrar os dados logo após a ocorrência para estabelecer

uma continuidade, ou seja, nunca antes nem muito tempo
depois dos fatos.
Anotar as informações sempre a caneta. Fazer o registro
em caneta azul ou preta para o dia, e vermelha para a noite ou
segundo a rotina do hospital.
Indicar o horário toda vez que for fazer uma anotação e
ter sempre o cuidado para evitar ambigüidade. Ex.: 19 horas e
não 7 horas.
Evitar assinar a anotação com apelidos. Ex. Rô, Fá, Rê etc.
Escrever o nome por extenso evitando rubricas.

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Anotação de enfermagem

Requisitos:

Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,

objetivas, pontuais e cronológicas;
Devem ser precedidas de data e hora, conter
assinatura e identificação do profissional ao final de
cada registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados,
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;

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Anotação de enfermagem

Requisitos:

Devem, ainda, constar das respostas do paciente

frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida;
Devem priorizar a descrição de características, como
tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l,
etc.), coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem,
mal, muito, pouco, etc.);
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Anotação de enfermagem

Requisitos:

Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

Devem ser referentes aos dados simples, que não
requeiram maior aprofundamento científico. Não é
correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de
enfermagem anotar dados referentes ao exame físico
do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas
isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados,
é necessário ter realizado o exame físico prévio, que
constitui ação privativa do enfermeiro.

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Roteiro para
Anotações de
Enfermagem
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Anotação de enfermagem

Roteiro:

Data – 01/04/2016
Horário – 7:00 h
Encontra-se – deambulando, em repouso no leito,
acamado, dormindo, etc
Estado – calmo, agitado, choroso, sonolento, nervoso,
irritado, etc

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Anotação de enfermagem

Roteiro:

Mantendo:
– Sondas - tipo (nasogástrica, nasoenteral, etc);
- aberta, fechada;
- aspecto
- Acesso - tipo (venoso periférico, central, etc);
- localização (membro superior direito, etc);
- em soroterapia, em bomba de infusão, salinizado
- Sondas - tipo (vesical de demora, de alívio, etc);
- aspecto
- Outros – gesso, tala gessada, tração, etc
- Posição – decúbito dorsal, fowler, etc);
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Anotação de enfermagem

Roteiro:

Realizado:
– Banho - tipo (leito, aspersão, imersão);
- Auxílio (cadeira, enfermagem, etc);
– Massagem de conforto - hidratante, AGE, etc;
- Lavagem dos cabelos;
-Troca de fralda – diurese, evacuação (aspecto, quantidade);
- Higiene oral;
- Curativos – especificar
- Outros aspectos observados – apresenta hematomas,
arranhaduras, hiperemias, edemas, etc).

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Anotação de enfermagem

Roteiro:

Dieta – Recusou, Aceitou, Aceitou Parcialmente, Dieta

por sonda.
Eliminações – Diurese (ausente, presente) ; aspecto;
- Evacuação (ausente, presente) ; aspecto;
- Vômitos (episódios)
Queixas – dor, desconforto, etc
Como deixou – encaminhado ao banho de sol, mantido em
repouso no leito, etc

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Anotação de enfermagem
Medicação:

Anotar: Medicado conforme prescrição médica item X

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Anotação de enfermagem
Medicação:

Checar: - Preparação - . – Quando prepara a medicação

- Checar - / - Após a administração da medicação,
colocando as iniciais do nome
- Não realizado – O – Colocar o motivo

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Anotação de enfermagem

Lembre-se

Não rasurar
Não deixar espaços em branco
Identificar ao final da anotação

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