ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

TÉCNICAS BÁSICAS-FUNDAMENTOS
JACQUELINE FERREIRA
ENF.ª PROF.ª ESPECIALISTA
TIPOS DE ANOTAÇÕES
Admissão Hospitalar
 A admissão do cliente é entendida como sendo a entrada e permanência do cliente no hospital
por determinado período.
 Ela pode ser programa ou emergencial, por período curto ou longo.

Regras Básicas
 Receber gentilmente
 Mostrar dependências
 Explicar normas e rotinas hospitalares e da unidade
 Apresentar a equipe e clientes do quarto
 Orienta-lo quanto a localização e funcionamento da campainha
 Preparar prontuário
 Verificar sinais vitais, peso e altura, e anotar no relatório
 Fazer anotações de enfermagem: hora condições de chegada (deambulação, de maca, em
cadeira de rodas), acompanhantes, sinais e sintomas observados, queixas relatadas,
procedimentos, que foram realizados no momento da admissão (punção venosa, sinais vitais,
etc) e orientações dadas.
TIPOS DE ANOTAÇÕES

Alta hospitalar
 É a saída de cliente do hospital ou determinada unidade de
internação, como por exemplo, ala de UTI ou de recuperação pos
anestésica. A alta do paciente deve ser dada por escrito e
assinada pelo medico.

Tipos de Alta
 Alta hospitalar ou melhorada: por decisão do hospital ou unidade,
que considera o cliente em condições de alta.
 Alta pedido: por solicitação do cliente.
 Alta condicional ou licença medica: Dia das Mães, dos Pais, cliente
assina termo de responsabilidade antes de sair da unidade.
ALTA HOSPITALAR

Regras Gerais

 Avisar cliente com antecedência

 Oferecer orientação pos alta
 Avisar família, tesouraria, serviço de nutrição e outros
 Providenciar medicamentos necessários
 Reunir pertences e providenciar roupa
 O cliente só poderá sair acompanhado de familiares
 Realizar anotações: hora da alta, entrega de pertences,
orientações dadas, acompanhantes e estado geral.
TIPOS DE ANOTAÇÕES

Transferência do cliente

 Consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro do próprio

hospital ou de uma clinica para outra dentro de uma unidade. A unidade de
internação que vai receber o cliente deve ser comunicada com antecedência
para se preparar de acordo com a necessidade.
 A enfermagem deve avaliar as condições físicas do cliente e determinar o
meio de transporte( maca, cadeira de rodas), para transferência.
 A transferência é registrada no prontuário do cliente ( hora, meio de transporte,
estado geral) e no censo hospitalr.
 Passar plantão verbalmente ao responsável da nova admissão do cliente e
entregar os devidos documentos( prontuário completo ou relatório).
TIPOS DE ANOTAÇÕES
Óbito
Consiste na constatação medicada morte do cliente.

 Registrar no prontuário o horário do óbito (deve ser registrado o horário

em que o medico constatou o óbito).
 Identificar o corpo
 Preparar os pertences do cliente para serem entregues aos familiares
 Preencher os visos de óbito encaminha-los, segundo a rotina do hospital
 Encaminhar o corpo ao necrotério.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA
DE ENFERMAGEM (SAE)
 A Resolução do COFEN 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem e implementação do processo de Enfermagem em ambientes
públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.

 O Processo de Enfermagem é realizado em cinco etapas pelo enfermeiro: Histórico

de Enfermagem(coleta de dados), Diagnostico de Enfermagem (identificação dos
problemas), Planejamento de Enfermagem ( medidas que direcionam e
coordenam a assistência de enfermagem), Implementação( realização de
cuidados), Evolução de Enfermagem (registro feito pelo enfermeiro após avaliação
do estado geral do paciente), Relatório de Enfermagem( toda e qualquer
anotação feita pela equipe de enfermagem no prontuário).
SEGUNDO A RESOLUÇÃO
 Art 2º: Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de
junho de 1986 e do Decreto nº94.406, de 08 de junho de 1987, que a
regulamenta, incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo
de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem
esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnostico de enfermagem
acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um
dado momento do processo saúde e doença, bem como prescrição das
ações e intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas
respostas.

 Art 5º: O técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em

conformidade com disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que a
regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem,
naquilo que lhes couber, soba supervisão e orientação do Enfermeiro.
EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
Vamos Realizar Anotação de
Enfermagem
Exercício proposto nesta aula, realizar anotação de enfermagem :

 Admissão Hospitalar
 Transferência do Cliente
 Alta Hospitalar