Enfermagem Cirrgica

5 Semestre Matutino
Prof. Ana Ureta
Caso Clnico 1
Caso clnico fundamentado na Teoria de Enfermagem das Necessidades
Humanas Bsicas de Wanda de Aguiar Horta
Autoras: Meire Chucre Tannure lAna Maria Pinheiro
Leia atentamente este caso clnico e reflita sobre a fisiopatologia das
evidncias apresentadas pelo paciente, identifique os problemas de
enfermagem, anote os diagnsticos de enfermagem identificados e elabore os
resultados esperados e as prescries de enfermagem para que esses
problemas sejam solucionados e/ou minimizados.

Identificao (Informante: esposa)

Trata-se de F.M.R., 60 anos, sexo masculino, fazendeiro, casado, 7 filhos,
9 netos.

Necessidades de sade
Histria da molstia atual (HMA)
Paciente admitido na UTI de adultos do hospital X em ps-operatrio imediato
(P01) de cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRVM) com utilizao de
circulao extracorprea (CEC) de 65 mm e implante de enxerto de safena
para coronria direita (CD).
O senhor F.M.R. vinha h 3 meses apresentando dispnia ao mnimo esforo,
precordialgias, epigastralgias, parestesias no membro superior esquerdo
(MSE). Procurou atendimento mdico e foi encaminhado para cateterismo
cardaco (CAT) no qual foi evidenciada uma obstruo de 75% da artria
coronria direita (CD).
Antes desse perodo, nunca havia apresentado dor precordial, mas h histria
de cansao ao esforo fsico no ltimo ano.
Histria de sade pregressa
tabagista h 45 anos (12 cigarros/dia), etilista social, portador de diabetes
melito (DM) tipo 2 e hipertenso arterial sistmica (HAS). Faz controle da
presso arterial e da glicemia na unidade bsica de sade (UBS) prxima de
sua residncia. Faz uso de captopril noite (1 comprimido). Nega internaes
hospitalares ou intervenes cirrgicas prvias.
Histria familiar
Positiva para coronariopatia (Pai).
Necessidades psicossociais (Segundo a esposa)

Paciente muito ansioso. Irrita-se com facilidade. No segue adequadamente as

orientaes dos profissionais de sade referentes regularidade no uso das
medicaes. Relata esquecimento em ingerir a medicao. Gosta de ouvir
msica, jogar baralho e tocar violo, reunir-se com a famlia na fazenda e sente
prazer em conversar com os filhos e netos. Considera-se realizado e com boa
autoestima, apesar de toda a dificuldade financeira vivenciada no passado.
Atualmente, tem uma linda fazenda e exporta caf, juntamente com outros
fazendeiros da regio.
A esposa diz que a auto-imagem do paciente ficou muito comprometida
aps o diagnstico de problema no corao. Ele se percebeu muito fraco e
estava com medo de morrer repentinamente.
Necessidades psicoespirituais
catlico e tem o hbito de ir missa todos os domingos com a esposa.
Necessidades psicobiolgicas
Percepo dos rgos dos sentidos. No h histria de comprometimentos.
Cuidado corporal. Gosta de tomar banho pela manh (assim que acorda) e
escovar os dentes aps todas as refeies e antes de dormir.
Hbito de sono e repouso. Preservado. Dorme cerca de 8 h/noite.
Nutrio. No tem restries alimentares, e no evita acar. Gosta de
alimentos gordurosos.
Hidratao. Ingere cerca de 3 de lquidos por dia.
Mecnica corporal/ motilidade/ Iocomoo. Sem dficits prvios.
Exerccios e atividades fsicas. sedentrio.
Integridade fsica/cutaneomucosa. Sem dficits prvios.
Eliminao urinria. Relata poliria e nictria. Nega disria. Diurese lmpida.
Eliminao intestinal. Regular, 1 vez/dia.
Teraputica. No obedece s restries alimentares para dieta hipossdica,
hipolipdica e para diabticos.
Sexualidade. Preservada.
Ambiente/abrigo. Reside em rea rural. Tem casa prpria e apresenta boas
condies socioeconmicas.

Solicitaes do paciente/da famlia

Que a equipe autorize os familiares a ficarem com o paciente assim que ele
acordar e que permita que os filhos e os netos entrem na UTI para visit-lo.
Todos esto muito ansiosos.

Exame fsico
Hidratao corporal e regulao trmica. Mucosas oculares e oral ressecadas e
hipocoradas (+31+4), pele fria, anictrico, hipotrmico (35C).
Cuidado corporal e integridade tegumentar. Peso corporal admisso: 75 kg.
Higiene corporal inadequada (presena de polivinil iodopirrolidona [PVPI] no
trax, no pescoo e no membro inferior esquerdo). Necessidade de auxilio da
equipe de enfermagem para realizar a higiene corporal e bucal.
Segmento de cabea e pescoo. Ausncia de rigidez de nuca. Presena de
tubo orotraqueal (TOT). Pupilas isocricas, miticas (medindo
aproximadamente 1 cm), arredondadas e fotorreativas. Ausncia de desvio de
septo. Presena de acesso venoso central na jugular interna esquerda (JIE).

Hbitos alimentares. Dieta suspensa.

Trax. Ferida operatria (FO) e dreno de trax (selo dgua) na regio esternal
com exsudao sanguinolenta (feito curativo oclusivo com gaze e fita
hipoalergnica). Drenagem mediastinal aumentada (primeira hora com 300 m
de drenagem sanguinolenta).
Oxigenao. Em ventilao mecnica (VM) controlada (FR 15 irpm). FiO2 =
100%, SatO2 89%. Expanso torcica simtrica. Murmrio vesicular fisiolgico
(MVF). Roncos bibasais esparsos. Secreo traqueal clara e fluida em
pequena quantidade.
Regulao vascular. Taquicrdico (124 bpm), bulhas normorrtmicas e
normofonticas (BNRNF). Pulsos perifricos filiformes. Presso arterial mdia
(PAM)
de 55 mmHg. Presso venosa central (PVC) de 2 mmHg
Regulao abdominal. Abdome globoso, normotenso, rudos hidroareos
(RHA)
presentes, timpanismo diminudo. Ausncia de visceromegalias.
Genftlia. Sem comprometimentos.
Regulao urinria. Presena de 40 m de hematria no sistema fechado da
sonda vesical de demora (SVD).
Regulao intestinal, Eliminao intestinal ausente. Primeiro dia.
Extremidades. Acesso venoso perifrico no membro superior direito (MSD)
puncionado no Centro Cirrgico. Tempo de enchimento capilar de 7 s. Cianose
de extremidades. Ausncia de movimentao e de reao aos estmulos tteis
e dolorosos nos membros. Presena de cateter de monitorao de presso
intra-arterial no membro superior direito (MSE). Ferida operatria
(safenectomia) no membro inferior esquerdo (MIE).

Exames complementares
Exames laboratoriais alterados
Glicemia capilar = 50 mg/di, hemoglobina = 5,0 gId (aps transfuso).
PaCO2 =48 mmHg; Pa02 =60 mmHg.

Outras informaes relevantes

Sangramento aumentado durante o procedimento cirrgico, sendo
administradas 2 Ui (unidades) de concentrado de hemcia no bloco cirrgico
(BC).