Nome: KAIQUE DE JESUS ROCHA

Telefone: (71) 99143-8514 E-mail:kaique.eletrica23@gmail.com

End: RUA PROFESSORA SEMIRAMES SEIXAS
Bairro: LIBERDADE Cidade: SALVADOR Estado: BAHIA
Data nasci.: 05/05/1994 Idade: 29 Peso: 110 kg Altura: 1,76 m
Sexo: (X) M ( ) F
Profissão: ELETROTÉCNICO Médico(a) solicitante: AROLDO FIGUEIREDO CRM: 21408
Gostaria de receber o laudo do exame por e-mail? ( X ) Sim ( ) Não

ESCALA DE SONOLENCIA EPWORTH

Avalie a sua percepção de sonolência nos últimos 30 dias

NENHUMA PEQUENA MODERADA ALTA

SITUAÇÃO CHANCE DE CHANCE DE CHANCE DE CHANCE DE
COCHILAR (0) COCHILAR (1) COCHILAR (2) COCHILAR (3)
- Sentado lendo X
- Assistindo televisão X
- Sentado em sala de espera, cinema, teatro, reunião. X
- Como passageiro de trem, carro, ônibus. X
- Deitado para descansar à tarde. X
- Sentado conversando com alguém. X
- Sentado calmamente após almoço. X
- Dirigindo, enquanto para no sinal. X
TOTAL
Horário habitual de sono

Dias da semana (2ª a 6ª ) Final de semana e feriados

Hora habitual de dormir: 22:30 0:00
Hora habitual de acordar: 6:00 9:00

QUESTIONÁRIO PRÉ-EXAME:

1. Você tem dificuldade para dormir? ( ) SIM ( X ) NÃO

2. Acorda durante a noite? ( X ) SIM ( ) NÃO
Em qual período: ( ) Início da noite ( ) Meio da noite
Se afirmativo, quantas vezes em média? _2____ vezes
( ) Final do sono
3. Tem dificuldade de acordar pela manhã? (X ) SIM ( ) NÃO 4. Sente-se cansado ao acordar pela manhã? ( X ) SIM ( ) NÃO
6. Dorme de repente em situações não apropriadas?
5. Sente sonolência durante o dia? ( X ) SIM ( ) NÃO
( X ) SIM ( ) NÃO
7. Você ronca ? ( X ) SIM ( ) NÃO 8. Seu ronco incomoda outras pessoas? ( X ) SIM ( ) NÃO
9. Já lhe falaram se você tem paradas respiratórias enquanto 10. Sente-se sufocado ou tem dificuldade para respirar enquanto
dorme? (X ) SIM ( ) NÃO dorme? ( X ) SIM ( ) NÃO
11. Costuma respirar pela boca durante o dia ? ( X ) SIM ( ) NÃO 12. Movimenta as pernas enquanto dorme? ( X ) SIM ( ) NÃO
13. Faz movimentos bruscos ou movimenta abruptamente partes 14. Sente uma vontade irresistível de movimentar as pernas antes de dor
do corpo quando inicia o sono? ( X ) SIM ( ) NÃO ou durante o dia? ( X ) SIM ( ) NÃO
15. Sente dores no corpo? ( ) SIM ( X ) NÃO 16. Anda durante o sono? ( ) SIM ( X ) NÃO
17. Apresenta algum comportamento estranho enquanto dorme? 18. Tem Bruxismo (range os dentes enquanto dorme)?
( ) SIM ( X ) NÃO Descreva:_____________________________ ( X ) SIM ( ) NÃO
19. Fala durante o sono? ( ) SIM (X ) NÃO 20. Sente-se irritado ou deprimido? ( X ) SIM ( ) NÃO
21. Você acha que sua memória está fraca? ( X ) SIM ( )
22. Sente dor de cabeça ao acordar? ( X ) SIM ( ) NÃO
NÃO
23. Sente azia, queimação e/ou regurgitação? ( X ) 24.
SIMCostuma tomar café durante o dia? ( ) SIM ( X ) NÃO
( ) NÃO Se sim,quantas xícaras? _______________
26. Costuma fazer uso de bebida alcoólica? ( X ) SIM ( )
25. Você fuma? ( ) SIM ( X ) NÃO
NÃO
Se SIM, quantos cigarros por dia? ___________
Se SIM, qual a bebida e com que frequência?
Se NÃO, mas já fumou, parou há quanto tempo?
____________________CERVJA AOS FINS DE
_____________
SEMANA_______
27. Pratica alguma atividade física? ( ) SIM (X ) NÃO
28. Usa medicamentos para dormir? ( ) SIM ( X ) NÃO
Se SIM, qual(is)?
Se SIM, qual(is)?___________________________
____________________________________
30. Têm problemas pulmonares? ( ) SIM ( X ) NÃO
29. Têm problemas cardíacos? ( ) SIM ( X ) NÃO
Se SIM, qual(is)?
Se SIM, qual(is)?___________________________
__________________________________________
31. Têm problemas neurológicos? ( ) SIM ( X ) NÃO
32. Têm ou já teve convulsão? ( ) SIM ( X ) NÃO
Se SIM, qual(is)?
Se SIM, ocorreu durante o sono ou na vigília?____________
__________________________________________
34. Já fez alguma cirurgia? (X ) SIM ( ) NÃO
33. Usa algum medicamento antiepiléptico? ( ) SIM ( X )
Se SIM, qual(is)?
NÃO
__ORTOGNATICA_________________________________
Se SIM, qual(is)?_____________________________
_______
35. Já apresentou alguma atitude violenta durante o sono
36. No momento está em uso de alguma medicação?
(ex: Bater em alguém ou se machucar)? ( ) SIM ( (X )) SIM (X ) NÃO Se SIM, qual(is)?
NÃO ________________________________________________
Se SIM, qual(is)? ________________________________________________
_________________________________________ ________
37. Tem diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica?
38. Tem diagnóstico de Diabetes Mellitus?
( ) SIM (X ) NÃO Se SIM, qual(is) o tratamento atual ?
( ) SIM ( X ) NÃO Se SIM, qual(is) o tratamento atual ?
________________________________________________
______________________________________________
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Relate aqui outros problemas com o sono ou de saúde nos últimos 6 meses:
Ronco muito alto, engasgos e paradas respiratórias , ranger os dentes, cansaço ao acordar e
Durantes todo o dia.