Nome: Camila Cadanos, Gabriela Pereira, Karina Benelli, Keslly Maise, Rafaela

Motta

- Baseado no questionário de indicadores sociais e no Instrumento de avaliação

da postura corporal e dor nas costas (Back PEI)

Qual é sua atividade ou profissão_____________

Bairro em que Mora: ___________________________
Gênero: ( ) Feminino ( ) Masculino
Ano Nascimento: ________________ Escolaridade:____________________

1. Eu tenho consciência sobre os riscos da automedicação (uso de

medicamentos sem receita médica
( ) Nunca ( ) Algumas Vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
( )Não sei responder
2. Eu utilizo o Sistema Único de Saúde (SUS) para consultas (Médico,
Psicólogo, Dentista) para realização exames e obtenção de
medicamentos
( ) Nunca ( ) Algumas Vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
( )Não sei responder
3. Eu considero o serviço prestado pelo Sistema Único de Saúde
(SUS) em meu bairro satisfatório
( ) Nunca ( ) Algumas Vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
( )Não sei responder
4. Minha família possui alimentação adequada (consome carne, frutas,
legumes e verduras)
( ) Nunca ( ) Algumas Vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
( )Não sei responder
5. Os integrantes da minha família são submetidos à Vacinação
( ) Nunca ( ) Algumas Vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre
( )Não sei responder
6. Alguém da minha família possui algum tipo de Doença Mental
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei responder
7. Alguém da minha família utiliza Entorpecentes Abusivamente
(álcool, drogas)
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei responder
8. Na minha família tem Adultos Obesos
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei responder
9. Na minha família tem Crianças Obesas
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei responder
10. Eu ou alguém da minha família já teve/tiveram problemas com
desnutrição
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei responder
11. Faço uso de métodos contraceptivos (camisinha, anticoncepcional
e outros)
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei responder
12. Eu ou alguém da minha família fuma (Cigarro, Narguile, entre
outros)
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei responder
13. Sinto dor na Movimentação Física do meu corpo
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei responder
A. Se sim, onde se localiza a dor:
( ) Não sinto Dor ( ) Pé ( ) Tornozelo ( ) Joelho (
) Quadril
( )Pelve (bacia) ( ) Coluna lombar ( ) Coluna
torácica
( ) Coluna cervical ( ) Ombro ( ) Cotovelo ( )
Punho ( )Mão
B. Sinto esta dor há quanto tempo:
( ) menos de 6 meses ( ) De 6 meses a 1 ano
( ) De 1 ano a 2 anos ( ) Mais de 2 anos

C. Dê uma nota para sua dor: (0 zero para menos dor, a 10 dez para mais
dor):
( ) Não sinto Dor ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5

( )6 ( )7 ( )8 ( )9 ( ) 10

14. Eu ou alguém da minha família têm alguma destas

doenças/desordens

( ) Artrose (osteoartrite degenerativa). Onde ___________

 ( ) Osteoporose ( ) Hérnia de disco

( ) Artrite reumatóide (sente rigidez nas articulações quando acordo até

metade do dia)

( ) Gota ( ) Câncer. Onde

___________________________

( ) Incontinência urinária ( ) Incontinência fecal

( ) Parkinson ( ) Alzheimer

( ) AVE (acidente cerebral encefálico) ( ) Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC)

( ) Diabete ( ) Hipertensão

( ) Depressão ( ) Alguma síndrome. Qual

__________________

( ) Amputado. Qual membro _______________________ ( )

Acamado.

( ) Outras. Qual(is) ________________________________

5. Considerando a realização de atividades físicas, eu me considero:

( ) sedentário - (nenhuma atividade física durante 10 minutos contínuos)

( )Insuficientemente Ativo - (atividades físicas leves com duração de 10

minutos em 5 dias de semana)

( )Ativo - (atividades físicas moderadas com duração superior a 20 minutos

de 3 a 5 dias por semana)

( ) Muito Ativo - (atividades vigorosas com duração superior a 30 minutos e

por mais que 5 dias na semana)

DOMÍNÍO DA OCUPAÇAO

Nesta parte do questionário queremos que você responda as perguntas

de acordo com as atividades que fazem parte dos seus compromissos
profissionais e acadêmicos.

1. Deslocamento para a escola e/ou trabalho

( ) Não vai ( ) Andando ( ) Bicicleta ( ) Carro / outro transporte
2. Períodos sem fazer atividade física:
a. Quantas horas por dia você permanece sentado na sala de aula
e/ou trabalho?
( ) 0 a 1 hora por dia ( ) 2 a 3 horas por dia
 ( ) 4 a 5 horas por dia ( ) 6 a 7 horas por dia
( ) 8 horas ou mais por dia ( ) não sei responder,
depende do dia
b. Quantas horas por dia você permanece sentado assistindo TV
ou vídeos?
( ) 0 a 1 hora por dia ( ) 2 a 3 horas por dia
( ) 4 a 5 horas por dia ( ) 6 a 7 horas por dia
( ) 8 horas ou mais por dia ( ) não sei responder,
depende do dia

c. Quantas horas por dia você permanece jogando no computador,

celular ou vídeo game:
( ) 0 a 1 hora por dia ( ) 2 a 3 horas por dia
( ) 4 a 5 horas por dia ( ) 6 a 7 horas por dia
( ) 8 horas ou mais por dia ( ) não sei responder,
depende do dia
d. Você costuma ler ou estudar na cama?
( ) Nunca ( ) Algumas Vezes ( ) Frequentemente ( ) Sempre

e. Qual a sua posição preferida de dormir?

( ) de lado
( ) de bruços (barriga para baixo)
( ) de costas ( barriga para cima)
( ) não sei responder, depende do dia

f. Como você costuma sentar na escola para escrever?

g. Como você costuma sentar em uma cadeira ou em um banco

para conversar com os amigos?
h. Como você costumar sentar para utilizar o computador?

i. Como você leva sua mochila escolar?