ANAMNESE AURICULOTERAPIA

AVALIAÇÃO CLÍNICA _______/______/__________

Nome:_____________________________________________________ Idade:________________
Endereço___________________________________CEP:________________Bairro:____________
Profissão:________________________________________________ Sexo: Fem ( ) Masc ( )
Est. Civil: __________________________ Escolaridade:__________________________________
Como chegou até nós: _____________________________________________________________
Queixa Principal:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Problema Emocional Qual?__________________________________________________________
( ) Dor Crônica ( ) Dor por trauma Quando teve início o problema? ____________________
Mulheres: Está grávida? ( )Sim ( )Não Se sim, de quanto tempo _____________ Quantas
gestações: _________ Está na menopausa ( )Sim ( )Não há quanto tempo?______________

DOR

2-Membros ( ) Superiores ( ) Inferiores

3-Coluna ( ) Cervical ( ) Torácica ( ) Lombar ( ) Sacro-ilicaca
4-Quanto tempo está com dor? ( ) Menos de 3 meses ( ) De 3 meses a 6 meses
( ) De seis meses a 1 ano ( ) 2 anos ( ) Entre 3 a 4 anos ( ) Mais de 4 anos
5-Quando tem crises: ( ) Esporádica ( ) Contínua ( ) Forte ( ) Fraca
6-Como é sua dor? ( )Pontada ( ) Agulhada ( ) Queimação
( )Ardência ( )Localizada ( ) Irradiada ( ) Em peso
-Qual o sentimento envolvido? ( ) Depressão ( ) Triste za ( ) Raiva ( ) Irritação
( ) Perda ( ) Conformação ( ) Positivismo ( ) Ansiedade, tensão
8-Dor se agrava com: ( ) Tensão Nervosa ( ) Frio ( ) Movimento ( ) Em Repouso
9-Tratamentos? ( ) Acompanhamento Médico Atual ( ) Acompanhamento Médico no Pas -
sado ( ) Automedicação ( ) Não Fez Nada ( ) Fisioterapia ( ) Massagem
( ) Outros ________________________________________________________

ACUPUNTURA AURICULAR / AURICULOTERAPIA

10-Já fez Auriculoterapia ? ( ) Sim ( )não
11-Quanto tempo faz Auriculoterapia? ( ) Primeira sessão ( )menos de 6 m ( )mais de 6 m
12-Sentiu melhora com a Auriculoterapia? ( ) Sim ( )não
13-Uso de medicação? ( ) Sim ( )não Indicação do médico? ( ) Sim ( )não
14-Que medicamento usa? ( )Analgésico ( )Antiinflamatório ( ) Anti-depressivo ( )Anti-
convulsivante ( )Outros. Quais?____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
15-Quanto(s) medicamento(s) usava antes da Auriculoterapia?( )Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 +
16-Quanto(s) medicamento(s) passou a usar depois que começou a fazer Auriculoterapia?
( ) Nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( )3 ( ) 4 ou mais
17- Grau de intensidade da dor (1 a 10) antes da Auriculoterapia? ______________
18- Grau de intensidade da dor (1 a 10) depois da Auriculoterapia? _____________

SAÚDE GERAL e HÁBITOS DE VIDA

21-Qual a Doença sistêmica_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
22-Já foi submetido a procedimento cirúrgico? ( )Não ( )Sim Qual______________________
23-Tabagista ( ) não ( ) sim quantos cigarros/dia?______________
24-Etilista ( ) não ( ) sim quantas doses/dia?_______________
20- Doença sistêmica?
Cardíaca ( ) Reumatológica ( ) Gastrointestinal( )
Respiratória ( ) Ortopédica ( ) Oncológica ( )
Dermatológica ( ) Circulatória ( ) Hematológica ( )
Oftalmológica ( ) Metabólica ( ) Hepatológica ( )
Urológica ( ) Psiquiátrica ( )
25-Pratica Atividade Física ( ) Não ( )Sim Com Qual Frequência? ( )1-2 X/Semana
( )3-5x Semana ( ) Todos Os Dias Qual:_____________________________________________
26-Quantas refeições faz ao dia ( ) 1-2 ( ) 3-5 ( )+5
27-Quantos copos de água toma por dia (+/-300ml)? ( ) não tomo água ( ) 1-2 copos
( ) 3-4 ( ) 5-6 ( ) + de 7 copos
28- Qual seu peso: _______________ Altura:______________ IMC:_______________________
29- Quanto ao hábito intestinal? ( ) Todos os dias ( ) 1-2x/Semana ( ) Em dias
alternados ( ) 1 Semana ( ) Mais de 1 Semana
30- Quantas horas de sono por dia:_______________ A que hora vai dormir ______________
( ) Bruxismo ( ) Síndrome das Pernas Inquietas ( )Dificuldades para dormir ou
acorda no meio da noite ( ) Acorda com dor ( ) Acorda cansado ( ) Ronco e apneia

ASSINATURA DO TERAPEUTA RUBRICA DO PACIENTE

CONSULTA – PONTOS APLICADOS

CONSULTA – PONTOS APLICADOS