UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - CCBS

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA - CAMPUS I

COMPONENTE CURRICULAR: Fisioterapia em Gerontogeriatria

DOCENTE: ROSALBA MARIA DOS SANTOS

Alunas (os)_________________________________________________________________

Data:____/____/____

FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA EM GERONTOGERIATRIA

Nome: _________________________________________________________________
Como a Sra./Sr. Você gosta de ser chamado? _____________________________________
Data de Nascimento:____/____/____
Idade ( ) 60 a 74 anos ( ) 75 a 84 anos ( ) ≥ 85 anos
Profissão:____________________ Escolaridade: ________________________________
Religião:_________________ Cor: _____________________
Família/Suporte Social: Sim ( ) Não ( ) Visitas: Sim ( ) Não ( ) Quem
______________________Frequência:___________________________
Fuma: Sim ( ) ___ anos Nunca ( ) Parou ( ) tempo :_________________________________
Bebidas alcoólicas: Sim ( ) ___ anos Nunca ( ) Parou ( ) Tempo: _____________________
Sinais vitais:
PA: _____________ FC: ___________ FR: ___________ Temperatura: ____________
Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Cardiopatias: Sim ( ) Não ( ) Hipertensão: Sim ( ) Não ( )
Osteoporose: Sim ( ) Não ( ) Artrose: ( ) Não ( ) Sim Dores: Sim ( ) Não ( )
Local:_______________________________ Cefaleia: Sim ( ) Não ( )
Sono em horas por noite: _________ Insônia: Sim ( ) Não ( )
Medicação: Sim ( ) Não ( ) Qual: _____________________________________________
AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE
Em geral, comparando com outras pessoas de sua idade, você diria que sua saúde é:
Excelente ( ), muito boa ou boa ( ) Regular ou ruim ( ).
COMORBIDADE
Poli patologia: > 5 condições crônicas de saúde. Sim ( ) Não ( )
Polifarmácia: > 5 medicamentos /dia Sim ( ) Não ( )
Quais________________________________________________________________________
Internação Recente: últimos < 6 meses Sim ( ) Não ( )
Marcha Quedas
Cadeira de Rodas: Sim ( ) Não ( ) Duas ou mais no último ano? Sim ( ) Não ( )
Dificuldade para caminhar capaz de Sente tontura? Sim ( ) Não ( )
impedir a realização de alguma atividade Perde o Equilíbrio? Sim ( ) Não ( )
do cotidiano?
Sim ( ) Não( ) Circunferência da
panturrilha < 31cm ________
Transferências:
Leito, cadeira, cadeira de rodas. Sim ( ) Não ( ) Vaso Sanitário: Sim ( ) Não ( ) Banho: Sim ( )
Com ajuda ( ).
Visão Audição:
Tem dificuldade para ver? Sim ( ) Não ( ) Tem dificuldade para ouvir? Sim ( ) Não ( )
Sente incômodo/dor? Sim ( ) Não ( ) Sente incomodo/dor? Sim ( ) Não ( )
Zumbido no ouvido: Sim ( ) Não ( )
Controle dos Esfíncteres
Controle da Urina: Sim ( ) Não ( ) Perde urina aos esforços: Sim ( ) Não ( )
Modo:___________________________
Perde urina dormindo? Sim ( ) Não ( )
Consegue ir ao banheiro: Sim ( ) Não ( )
Uso de fralda? Sim ( ) Não ( )
Tempo de uso: < 30 dias ( ) > 30 dias ( )
Controle das Fezes: Sim ( ) Não ( ) Constipação: Sim ( ) Não ( )
Evacuação: Vezes ao dia ___________ Uso de Medicação: Sim ( ) Não ( )
Qual?__________________________________
Perda de peso não intencional;
De 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano ou 6 kg nos últimos seis meses ou 3 kg no
último mês. Sim ( ) Não ( )
Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 22 kg/m2: ________________________________

Humor:
Sente-se triste, sem esperanças, desencorajado, “pra baixo”. Sim ( ) Não ( ) as Vezes ( )
ANAMNESE
Queixa Principal:
________________________________________________________________________
HDA:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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EXAME FÍSICO

SISTEMA RESPIRATÓRIO
Padrão muscular respiratório: Costodiafragmático ( ) Diafragmático ( ) Intercostal ( )
Acessório ( ) Paradoxal ( )
Expansibilidade Torácica: Normal ( ) Diminuída ( ) Assimétrica ( )
Ausculta: MVN ( ) MV diminuído ( ) MV abolido ( )
Ruídos Adventícios: Crepitações ( ) Roncos ( ) Sibilos ( )
Ausente ( )
Tosse: Ausente ( ) Seca ( ) Úmida ( )
Produtiva ( ) Aspecto da secreção: _______________________________

SISTEMA NERVOSO
Fácies: Normal ( ) Hiponímia ( ) Paralisia facial ( )
Nível de consciência: Consciente ( ) Desorientado ( ) Inconsciente ( )
Emocional: Calmo ( ) Agitado ( ) Depressivo ( ) Ansioso ( ) Agressivo( )
Movimentos: Mov. Voluntário ( ) Mov. Involuntário ( ) Plegia ( ) Paresia ( )
Tônus: Normal ( ) Hipertônico ( ) Clônus ( ) Hipotônico ( )
Cefaleia: Sim ( ) Não ( )
Visão turva: Associada a mudanças súbitas da posição do pescoço ( )
Associada ao Ortostatismo ( ) Frequentemente ( ) Ocasionalmente ( )
Convulsão: Sim ( ) Não ( ) Recorrente ( ) Isolada ( ) Controlada com
medicação ( ) Não ( )
SISTEMA TEGUMENTAR /PELE
Elasticidade: Normal ( ) Diminuída ( ) Sinais de desidratação: Sim ( ) Não ( )
Manchas senis: Sim ( ) Não ( ) Local: ____________________________
Coloração: Normal ( ) Hiperemia ( ) Pálido ( ) Cianótico ( ) Ictérico ( )
Local:________________________________________
Textura da pele: áspera ( ) lisa ( ) descamação ( ) cicatrizes ( )
Local_________________________________ Sensibilidade: Normal ( ) Alterada ( )
Lesão por pressão: Sim ( ) Não ( )

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Varizes: Sim ( ) Não ( ) Local: ____________________ Edema: Sim ( ) Não ( )
Local: ______________________Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: Sim ( ) Não ( )

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
Uso de órtese/ prótese: Não ( ) Sim ( ) _______________________
Força muscular: Normal ( ) Diminuída ( ) Grau: _______________
Tônus muscular Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico ( ) Clônus: ( )
Amplitude articular: Normal ( ) Diminuída ( ) ________________________________

1. Análise da Dor: Figura

Localização: _________________________________________________________________

Intensidade: __________________________________________________________________

Fatores desencadeantes: ________________________________________________________

Fatores de melhora: ____________________________________________________________

Fatores de piora: ______________________________________________________________

Período de exacerbação: _______________________________________________________

2. ALCANCE, PREENSÃO E PINÇA Figura.

É capaz de elevar os braços acima do nível do ombro? ( )Sim ( )Não

É capaz de manusear ou segurar pequenos objetos? ( )Sim ( )Não

3. CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA < 31 cm ( )_________________ Figura

Diagnóstico Cinético-Funcional:

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Objetivos:_____________________________________________________________________
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Conduta Terapêutica:

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Evolução:

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