FICHA DE ANANMESE

Nome:________________________________________________________________________________ Idade: _________________

Data de nascimento: _____/_____/_______ CPF: ________________________________ Tel.: (___)_______________
Profissão: ______________________________________ E-mail:___________________________________________________________
Queixa principal:____________________________________________________________________________________________________
Hábitos de Vida
Ingestão de bebida alcóolica: ( ) Não ( ) Ocasionalmente ( ) Frequente
Qualidade do sono: ( ) Tranquilo ( ) Agitado
Ingestão de água: ( ) 2L / dia ( ) 1L / dia ( ) Menos que 1L / dia
Alimentação: ( ) Pouco calórica ( ) Muito calórica
Evacua regularmente: ( ) Sim ( ) Não
Uso contínuo de medicação: ( ) Não ( ) Sim Qual:_____________________________
Fumante: ( ) Sim ( ) Não
Atividade física: ( ) Não ( ) Sim Qual:____________________________________
Observações:________________________________________________________________________________________________________
Problemas de Saúde
Problemas Circulatório: ( ) Sim ( ) Não Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Problemas Renais (rins): ( ) Sim ( ) Não Alergias: ( ) Sim ( ) Não
Problemas Respiratórios: ( ) Sim ( ) Não Anemia: ( ) Sim ( ) Não
Problemas Digestivos: ( ) Sim ( ) Não Epilepsia: ( ) Sim ( ) Não
Problemas Endócrinos: ( ) Sim ( ) Não Colesterol: ( ) Sim ( ) Não
Problemas Gastrointestinais: ( ) Sim ( ) Não Hipotireoidismo: ( ) Sim ( ) Não
Problemas Ginecológicos: ( ) Sim ( ) Não Hipertireoidismo: ( ) Sim ( ) Não
Problemas Pressão Arterial: ( ) Sim ( ) Não Câncer: ( ) Sim ( ) Não
Problemas Cardíacos: ( ) Sim ( ) Não Depressão: ( ) Sim ( ) Não
Problemas Hepáticos: ( ) Sim ( ) Não Herpes: ( ) Sim ( ) Não
Problemas de Audição: ( ) Sim ( ) Não
Se sim a alergias, ao que:______________________________________________________________________________________________
Procedimentos Cirúrgicos / Invasivos
Já fez alguma cirurgia: ( ) Não ( ) Sim Qual:________________________________________________________________________
Plástica / Botox / Preenchimento: ( ) Não ( ) Sim Onde:_______________________________________________________________
Outros
Grávida ou Amamentando: ( ) Sim ( ) Não Marca-passo: ( ) Sim ( ) Não
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não Usa DIU: ( ) Sim ( ) Não
Usa aparelho ortodôntico: ( ) Sim ( ) Não
Possui obturações dentárias de metal: ( ) Sim ( ) Não
Placas, pinos ou próteses: ( ) Sim ( ) Não

Declaro verdadeiras todas às informações fornecidas por mim neste formulário, assim como devo imediatamente informar qualquer
alteração no meu estado de saúde.

Data:
_____/_____/_____ ___________________________ _________________________
Assinatura do(a) cliente Profissional