Ficha de Anamnese Corporal

Nome:____________________________________________________________ Data de Nascimento:___/___/____

Profissão: _______________________________________________________ Telefone: ( )____________________

Endereço: _____________________________________________________________________________________

E-mail: ___________________________________________ WhatsApp: ___________________________________

RG: ___________________________________________________ CPF: ___________________________________

Sexo biológico: Masculino ( ) Feminino ( ) Identidade de gênero: Masculino( ) Feminino( )

Avaliação
Tipo: Comorbidade: ( ) sim ( ) não Semanas:
Está em tratamento médico? ( ) sim ( ) não Alguma alergia? ( ) sim ( ) não
É fumante?
Especifique: ( ) Sim ( ) Não Alterações
Especifique: cardíacas? ( ) Sim ( ) Não
Tem problemas
Problemas de pele? circulatórios? ( ) Sim
( ) sim ( ) não ( ) Não Distúrbio hormonal?
Tumor ou lesão cancerosa? ( ) sim ( ) não ) Não
( ) Sim (
Tem epilepsia?
Especifique: ( ) Sim ( ) Não Tem hipo / hipertensão arterial?
Especifique: ( ) Sim ( ) Não
Ciclo menstrual
Implante corporal/ regular?
facial? ( ) sim( ( ) )Sim
não ( ) Não Distúrbio
Problemas renal?
ortopédicos? ( () sim
) Sim
( ) não( ) Não
Especifique:
Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Varizes? ( ) Sim ( ) Não
Fez alguma cirurgia?
É diabético(a)? ( ) sim( ( ))Sim
não ( ) Não Está utilizando ácidos?
Gestante? ( )( sim ( ) não( ) Não
) Sim
Especifique: Especifique:
Possui algum problema que seja necessário informar antes do procedimento? ( ) sim ( ) não
Especifique:

Observações: ___________________________________________________________________________________
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As informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas
nesta avaliação.

Em: ____/____/____ Assinatura: ________________________________________________________________

Fototipo Busto
Braço Esquerdo Data de Início:
Braço Direito
Altura
Abdome
Cintura
Peso Inicial Quadril
Culote
Observações Coxa Esquerda
Data de término:
Coxa Direita
Panturrilha Esquerda
Panturrilha Direita