MODELO DE FICHA ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
NOME DO PACIENTE:
PROFISSÃO_____________________; DATA DE NASCIMENTO_____________
SEXO:_________________; ESTADO CIVIL:_______________;
ENDEREÇO:
E-MAIL:
TELEFONE:
CONTATO DE EMERGÊNCIA:
OBJETIVO DA CONSULTA:

HISTÓRICO

1. Já fez algum tipo de tratamento estético? 2. Faz uso de algum medicamento

controlado?

Sim ( ) Qual?__________________ Sim ( ) Qual?___________________

Não ( ) Não ( )

3. Tem alguma alergia (medicamentos, 4. É ou já foi fumante?

anestesia, etc) ?

Sim ( ) Qual?__________________ Sim ( )

Não ( ) Não ( )
5. Usa ou já usou ácidos na pele? 6. Possui muita exposição ao sol?

Sim ( ) Qual?__________________ Sim ( )

Não ( ) Não ( )
7. É gestante ou lactante? 8. Faz algum tipo de cuidado diário estético
facial?
Sim ( )
Não ( ) Sim ( ) Oque?___________________
Não ( )
9. Está sob algum tipo de tratamento 10. Já fez alguma cirurgia ou procedimento
médico? de harmonização facial?

Sim ( ) Qual?__________________ Sim ( ) Qual?__________________

Não ( ) Não ( )
11. Pratica algum exercício físico? 12. Tem uma alimentação balanceada?

Sim ( ) Sim ( )
Não ( ) Não ( )
13. Alguma patologia dermatológica? 14. Faz uso de algum método
anticoncepcional?
Observadas as premissas previstas na LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n. 13.709/18), e em
estrita atenção aos princípios da finalidade, adequação, transparência, livre acesso, segurança, prevenção
e não discriminação no tratamento dos dados.
Sim ( ) qual?____________________
Não ( ) Sim ( )_______________________
Não ( )
15. Ciclo menstrual regular? 16. Reposição Hormonal?

Sim ( ) Sim ( )
Não ( ) Não ( )
17. Tem alguma prótese? 18. Hereditariedade de acne?

Sim ( ) Sim ( )
Não ( ) Não ( )
19. Tem hematomas com facilidade? 20. Tem varises e/ou varicose?

Sim ( ) Sim ( )
Não ( ) Não ( )
21. Tem alguma alteração vascular? 22. Possui manchas na pele? (hipocromia,
(petéquias, cianose, eritema, etc) cloasma, melasma, acromia, etc)

Sim ( ) o que? _________________ Sim ( )________________________

Não ( ) Não ( )
23. Tem alguma formação sólida na pele? 24. Tem alguma doença infectocontagiosa?
(nódulos, pápula, verruga, sequela, cicatriz)

Sim ( )________________________ Sim ( )________________________

Não ( ) Não ( )
25. Tem alguma doença nos órgãos 26. Já sofreu algum desmaio ou
essenciais? (rim, fígado, etc) convulsão?

Sim ( )________________________ Sim ( )________________________

Não ( ) Não ( )
27. Já sofreu algum trauma na face? 28. Tem alguma doença cardiovascular?

Sim ( )________________________
Sim ( )________________________ Não ( )
Não ( )
29. Tem ou já teve algum distúrbio 30. Faz uso de bebida alcóolica com
respiratório? frequência?

Sim ( )________________________ Sim ( )________________________

Não ( ) Não ( )
31. Perdeu ou ganhou peso ultimamente? 32. Tem diabetes?

Sim ( )________________________ Sim ( )________________________

Não ( ) Não ( )
33. Você tem algum tipo de fobia: 34. Tem histórico de hemorragia?

Sim ( ) qual?____________________ Sim ( )________________________

Não ( ) Não ( )

Observadas as premissas previstas na LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n. 13.709/18), e em
estrita atenção aos princípios da finalidade, adequação, transparência, livre acesso, segurança, prevenção
e não discriminação no tratamento dos dados.
35. Faz uso de roacutan? 36. Possui predisposição para queloides?

Sim ( )________________________ Sim ( )

Não ( ) Não ( )
37. Você faz uso de algum tipo de drogas 38. Você quer ficar parecido/igual alguém?
ilícitas?

Sim ( ) Sim ( ) quem?_______________________

Não ( ) Não ( )
39. Você passou por algum trauma 40. Em uma escala de 0-5 qual o nível de
recentemente? satisfação com a sua autoestima e
felicidade atualmente?
Sim ( ) qual?________________________
Não ( ) 1 ( ); 2 ( ); 3 ( ); 4 ( ); 5 ( )
41. Qual sua expectativa com o resultado 42. Faz uso de algum tipo de anabolizante?
do tratamento?

Sim ( ) qual?____________________
Não ( )

__________________________________
_
43.Como você considera seus hábitos 44. Faz algum tipo de acompanhamento
alimentares? nutricional?

Muito ruim ( ); Sim ( )

Ruim ( ); Não ( )
Bom ( );
Ótimo ( );

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

____________________________________
Local e Data

____________________________________
Assinatura Paciente

Observadas as premissas previstas na LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n. 13.709/18), e em
estrita atenção aos princípios da finalidade, adequação, transparência, livre acesso, segurança, prevenção
e não discriminação no tratamento dos dados.
 AVALIÇÃO FÍSICA

 Inflamação/Infecção Local:

 Assimetrias:

 Convexidade Facial:

 Análise tipo de pele / espaço (Favorável desfavorável)

 Indicação ou uso de outros procedimentos para melhoria de resultados:

 Expectativa realista do Paciente?

 Regiões a serem preenchidas com AH:

( ) Suco Nasogeniano ( ) “código de Barra”

( ) Linha da marionete ( ) Lábio

RELATÓRIO DO PROCEDIMENTO – primeira sessão

O que foi feito:

Conclusões:

Alguma intercorrência durante a realização do procedimento:

Fotografias:
...

Observadas as premissas previstas na LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n. 13.709/18), e em
estrita atenção aos princípios da finalidade, adequação, transparência, livre acesso, segurança, prevenção
e não discriminação no tratamento dos dados.