27- Costuma tomar muito sol?
( )SIM ( ) NÃO
FICHA DE ANAMNESE PARA HARMONIZAÇÃO OROFACIAL
NOME:__________________________________________
_ IDADE:___________ DATA DE
NASCIMENTO:__/__/____
ENDEREÇO:_______________________________________
CPF: ______________________ ID:___________________
TELEFONE:_____________________________
POSSUI CONVÊNIO?QUAL?
_____________________________
CONTATO DE EMERGÊNCIA:
(__)________________________
Qual o principal motivo da sua consulta?
____________________________________________
1- Já fez tratamento estético anterior? ( )SIM ( ) NÃO
Qual?_________________Quando?_______________
2- Tem algum problema de saúde ou alguma doença de
coração, rins, pulmão, fígado ou em qualquer outro
sistema?
( )SIM ( ) NÃO
Qual?_______________________________________
3- Está sob tratamento médico? ( )SIM ( ) NÃO
Qual?_______________________________________
4- Está tomando algum medicamento?
( )SIM ( ) NÃO
( )ANTIINFLAMATÓRIO ( )ANALGÉSICO
( )RELAXANTE MUSCULAR ( )ANTIBIÓTICO
( ) ASPIRINA ( )ROACUTAN
( ) OUTRO QUAL?_____________________________
5- Possui algum tipo de alergia? (Ácido retinóico, Picada
de Abelha, Camarão, Ovo, AAS, Lactose, Albumina, Carne
de porco, algum medicamento etc.) ( )SIM ( ) NÃO
Qual?_______________________________________
Possui intolerância à lactose? ( )SIM ( ) NÃO
6 -É diabético? ( )SIM ( ) NÃO
7-É fumante? ( )SIM ( ) NÃO
8- Ingere bebidas alcoólicas ? ( )SIM ( ) NÃO
Frequência :________________________
9- Pratica esportes? ( )SIM ( ) NÃO
10-Possui doença autoimune? (Ex. Lúpus, Vitiligo, Artrite
reumatoide, tireoidite etc.) ( )SIM( ) NÃO
Qual?_____________________________________
12- Teve infecção urinária recentemente?
( )SIM ( ) NÃO Quando? _________________________
13- Tem herpes labial? ( )SIM ( ) NÃO
14- Tem desmaios, epilepsia ou convulsões? Rugas estáticas
( )SIM ( ) NÃO
15- Tem AIDS/HIV? ( )SIM ( ) NÃO
20- Quando você se corta ou machuca, demora parar de
sangrar? ( )SIM ( ) NÃO
21- Tem tendência a formar quelóide ou cicatrizar mal?
( )SIM ( ) NÃO
22-Já fez uso de Roacutan (Isotretinoína)?
( )SIM ( ) NÃO
PRIORIDADE DE
23- Está amamentando? ( )SIM ( ) NÃO EXECUÇÃO
24- Está grávida? ( )SIM ( ) NÃO
25- Usa algum produto na pele? ( )SIM ( ) NÃO
Qual?______________________________________
26- Usa filtro solar? ( )SIM ( ) NÃO
Quantas vezes por dia? ( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
28-Você se bronzeia fácil? ? ( )SIM ( ) NÃO
29- Ingere pelo menos 2 litros de água por dia?
( )SIM ( ) NÃO
30- Tomou vacina de vírus recentemente? (Poliomielite,
Sarampo, Caxumba, Rubéola, HPV e Influenza,
Coronavírus)
( )SIM ( ) NÃO DATA:____/_____/_____
31-Teve COVID recentemente? ( )SIM ( ) NÃO
32- Considera sua alimentação balanceada?
( )SIM ( ) NÃO
33- Tem Anemia? Ou alguma deficiência vitamínica?
( )SIM ( ) NÃO Qual? _______________________,_
34- Fez exame de sangue recentemente?
( )SIM ( ) NÃO Quando?_______________________
35- Tem alguma alteração hormonal? ?
( )SIM ( ) NÃO
36- Já fez ou faz tratamento com psicológico ou
psiquiátrico? ( )SIM ( ) NÃO
37- Você se considera nervoso? ( )SIM ( ) NÃO
38- Você se considera ansioso? ( )SIM ( ) NÃO
39- Você é muito expressivo? Faz muita careta ao falar?
( )SIM ( ) NÃO
40- Tem alguma outra informação que acredite ser
relevante citar? ( )SIM ( ) NÃO
Qual: _______________________________________
Eu,______________________________________________
declaro para fins de direito que as informações acima
prestadas são verdadeiras.
Belo Horizonte, _______,__________ de 20
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL
EXAME FÍSICO
TEMPERATURA:______PRESSÃO:_______mmHg
PULSO___________ bpm
Flacidez
Manchas
Queda facial
Rugas
dinâmicas
Assimetrias
PLANEJAMENTO GERAL:
PROCEDIMENTOS VALOR/
FORMA DE
PAGAMENT
O
 ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL

CONTROLE DE PAGAMENTO
TERMO DE CONCORDÂNCIA COM O PLANEJAMENTO
DATA VALOR FORMA DE ASSINATURA
PROPOSTO:
Eu,_____________________________________________,
PAGAMENT PACIENTE
portador(a) do CPF: ________________________________
estou ciente de que para alcançar bons resultados, existe a O
necessidade de um conjunto de tratamentos, com todos os
procedimentos descritos no planejamento, ressaltando
ainda que durante o tratamento podem sugir outras
demandas de complementação de técnicas, que resultem
em alteração do orçamento.
Afirmo ainda, estar ciente que se eu optar por
procedimentos separados e não o total planejamento
proposto, o doutor(a) não pode me garantir resultados
satisfatórios.
Os procedimentos citados acima trabalham em conjunto.
Estou ciente que, para gerar resultados estéticos positivos
dependem da reação do meu organismo, portanto entendo
que devo estar com os parâmetros fisiológicos dentro da
normalidade, preciso da periodicidade de manutenção,
minha cooperação e retorno dentro dos prazos de todos os
tratamentos.
Todas as minhas dúvidas sobre o tratamento foram
sanadas, afirmo estar saudável e apta para receber o
tratamento proposto.

ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL

AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM EVOLUÇÃO CLÍNICA

Eu______________________________________________, DATA PROCEDIMENTO ASSINATURA ASSINATURA
CPF nº ______________________________, declaro para DENTISTA PACIENTE
os devidos fins, que autorizo a utilização de minha imagem,
em caráter gratuito, pela Dr.
(a)____________________________________________
para uso e produção em programas, projetos e atividades
de cunho didáticos-pedagógicos, propaganda e marketing,
podendo ser divulgada na plataforma: Instragram,
Whatsapp, Facebook e outras, para serem utilizadas
integralmente ou em parte, com citação de meu nome, nas
condições originais da captação das imagens, sem restrição
de prazos, desde a presente data.
Esta autorização se refere a fotos ou imagens em vídeo,
com ou sem captação de som, produzidas, para uso de
marketing e caráter educativo, para serem veiculadas em
mídias eletrônicas e impressas. A presente autorização não
permite a modificação das imagens, dos textos, adições, ou
qualquer mudança, que altere o sentido das mesmas, ou
que desrespeite a inviolabilidade da imagem das pessoas,
previsto no inciso x do art. 5º da constituição da república
federativa do brasil e no art. 20 da lei nº 10.406, de 2002 -
código civil brasileiro.