ANAMNESE INFANTIL

DADOS GERAIS

Nome: _____________________________________ Data de nascimento: ___/___/___

Idade: ___________ Escolaridade: __________________________________________

Responsável do paciente: _______________________________ Contato: ___________

MOTIVO DA CONSULTA

Queixa principal:

______________________________________________________________________

Teve encaminhamento? ( ) Sim ( ) Não

Encaminhado por: _______________________________________________________

Algum diagnóstico médico fechado? ( ) Sim ( ) Não

______________________________________________________________________

Quem fechou? Quando?

______________________________________________________________________

Primeiros sinais? Quando apareceram?

______________________________________________________________________

GESTAÇÃO

Planejada: ( ) Sim ( ) Não Fez pré-natal: ( ) Sim ( ) Não

Problemas durante a gestação?

______________________________________________________________________

Uso de medicações durante a gestação?

______________________________________________________________________
PARTO

( ) A termo ( ) Normal

( ) Prematuro ___ meses ( ) Cesariana

( ) Pós-maturo ( ) Fórceps

Hospitalização após o parto - materna e infantil?

______________________________________________________________________

CONDIÇÕES DA CRIANÇA AO NASCER

Chorou logo? ( ) Sim ( ) Não Altura: __________ Peso: ____________

( ) Cianose ( ) Icterícia

ALIMENTAÇÃO

Alimentou no seio? ( ) Sim ( ) Não Usou mamadeira? ( ) Sim ( ) Não

Por quanto tempo? _______________________________________________________

Dificuldade na sucção: ( ) Sim ( ) Não

Dificuldade na mastigação: ( ) Sim ( ) Não

Dificuldade na deglutição: ( ) Sim ( ) Não

Problemas na transição alimentar?

______________________________________________________________________

Alimentação atual?

______________________________________________________________________

Alguma preferência? ( ) Sim ( ) Não

Qual? _________________________________________________________________
Come sozinho? ( ) Sim ( ) Não Desde quando? ____________________

DESENVOLVIMENTO MOTOR

Quando firmou o pescoço? _________________________________________________

Quando engatinhou? ______________________________________________________

Quando sentou? _________________________________________________________

Quando andou? __________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

Balbuciou: ( ) Sim ( ) Não

Primeiras palavras: ______________________________________________________

Primeiras frases: ________________________________________________________

Parou de falar: ( ) Sim ( ) Não Trocas na fala: ( ) Sim ( ) Não

Teve gagueira? Quando? __________________________________________________

Como é a comunicação atualmente (gestos, símbolos, fala)?

______________________________________________________________________

Entende bem o que fala com ele? ____________________________________________

Tem facilidade para contar fatos? ____________________________________________

Identifica objetos? ( ) Sim ( ) Não

DESENVOLVIMENTO AUDITIVO

Localiza sons? ( ) Sim ( ) Não

Resposta a sons: ( ) Sim ( ) Não

Identificação dos sons: ( ) Sim ( ) Não

SONO

Dorme bem? ( ) Sim ( ) Não Dorme por quantas horas?_________

Dorme de boca aberta? ( ) Sim ( ) Não Range os dentes? ( ) Sim ( ) Não

Possui hábitos deletérios? Quais?

______________________________________________________________________

SAÚDE GERAL

Histórico de doenças? ( ) Sim ( ) Não

Problemas de saúde atuais?

______________________________________________________________________

Toma medicamentos? _____________ Quais? _______________________________

Hospitalizações? ________________________________________________________

Hereditariedade? ________________________________________________________

Alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não

______________________________________________________________________

Doenças respiratórias? ___________________________________________________

Problemas na audição? ___________________________________________________

Médicos que acompanham atualmente?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HISTÓRICO DE COMPORTAMENTO

Comportamento atual/situações em que os comportamentos inapropriados aparecem:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
TRATAMENTOS

Terapias atuais? Profissionais? Frequência?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Composição familiar? ____________________________________________________

Rotina da criança?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Independência pessoal? ___________________________________________________

Perfil de interesse? _______________________________________________________

______________________________________________________________________

Outras informações:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Natal/RN, __/__/___

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Fonoaudióloga