ENTREVISTA DE ANAMNESE: CRIANÇA

DADOS PESSOAIS
Nome:_________________________________________________________ Sexo:M( ) F( )
Idade: _________ anos Data de nascimento: ___/___/___
Escolaridade:_____________ Escola:_______________________________________________________________

DADOS FAMILIARES
Nome da mãe:___________________________________________________ Idade: __________________ anos
Estado Civil:_________________________Escolaridade:_______________________________________
Profissão: _________________________________ Local de trabalho:______________________________

Nome da pai:____________________________________________________ Idade: ___ anos

Estado Civil:_________________________ Escolaridade: _____________________________
Profissão: _________________________________ Local de trabalho:____________________

Irmãos: ( ) sim ( ) não

MOTIVO
Queixa principal: ________________________________________________________________________________
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Evolução da queixa (breve história clínica): ___________________________________________________________

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Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente: _____________________________________________________

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Como a criança se sente em relação à queixa: ________________________________________________________

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HISTÓRIA PRÉVIA

GRAVIDEZ Planejada? ( ) sim ( ) não Desejada? ( ) sim ( ) não Pré-natal? ( ) sim ( ) não
Condições de saúde da mãe:______________________________________________________________________
Doenças/hospitalizações:_________________________________________________________________________
Uso de medicação? Especificar:____________________________________________________________________
Exposição a substâncias químicas ou raio X?
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Dificuldades em se alimentar ou falta de alimento?
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Abortos? ( ) sim ( ) não | Quantos?___ | Causa?_____________________________________

PARTO Normal ( ) Cesariana ( ) Semanas______ Peso ao nascer_________

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
Amamentação:_________________________________________________________________________________
Engatinhar/caminhar: ____________________________________________________________________________
Controle esficteriano: ____________________________________________________________________________
Linguagem: ____________________________________________________________________________________
Entrada na escola: ______________________________________________________________________________
Relações sociais: _______________________________________________________________________________
Hospitalizações/cirurgias: _________________________________________________________________________
Perdas/separações/distanciamentos (Estranha ficar longe de responsáveis? Como se adapta em ambientes
diferentes?):____________________________________________________________________________________
Independência (O que faz sozinho (a)? No que precisa de ajuda?): ________________________________________
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Como é o sono? Com quem dorme? ________________________________________________________________
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Impacto com o nascimento de irmãos: _______________________________________________________________
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Descreva um dia de rotina/fim de semana da criança: ___________________________________________________
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MOMENTO ATUAL
HISTÓRIA ESCOLAR
Entrada na escola: ______________________________________________________________________________
Estuda ou fala outra língua?_______________________________________________________________________
Dificuldades: ___________________________________________________________________________________
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Repetência (Quantas vezes? Em qual série/ano?):_____________________________________________________
Relações interpessoais na escola: __________________________________________________________________
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HISTÓRIA CLÍNICA
Doenças que já teve ou tem: ______________________________________________________________________
Fez ou faz uso de medicamento (Qual? Dosagem e forma de administração? (Desde quando? Se parou, por quê?)
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Fez ou faz tratamento psiquiátrico, neurológico, fonoaudiológico, genético ou outro? (Desde quando? Se parou, por
quê?) ________________________________________________________________________________________
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Nome do profissional: _________________________________ Telefone: ___________________
Fez ou faz tratamento psicológico? (Quando iniciou? Por quê? Se foi interrompido, qual o motivo?)
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Nome do profissional: _________________________________ Telefone: ___________________

HISTÓRIA FAMILIAR
Como é a relação da criança com os pais? ___________________________________________________________
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Quem é mais presente?__________________________________________________________________________
Relacionamento com irmãos, colegas, amigos, extensão e família: ________________________________________
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Como a criança lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em casa?
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AMBIENTE DOMÉSTICO
Como é a casa? ________________________________________________________________________________
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Onde ele (a) dorme? Tem seu próprio quarto? ________________________________________________________
Quantas pessoas moram na mesma casa? Quem?_____________________________________________________
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Onde ele (a) gosta de estar? Com quem? ____________________________________________________________
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Ele (a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização, etc). ______________________
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PARA O ENTREVISTADOR
1. Outras informações relevantes.
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2. Relate suas impressões sobre a entrevista e o envolvimento do informante. ___________________________
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Guaíba, ____ de _____________ de 20___.