AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

1. IDENTIFICAÇÃO:

Data ____/____/____ Hora_________

Registro________________________________
Nome:________________________________________________________________________
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Sexo: _______ Idade: ________anos Data de nascimento: ___/___/_______
Endereço:_____________________________________________________________________
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Ocupação: ___________________________________
Telefones: _____________________________________ Dominância: ( ) D ( ) E
Diagnóstico Clínico Atual: ________________________________________________________
Médico e Fisioterapeuta Responsáveis: _____________________________________________
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2. ANAMNESE: (CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE, COMPORTAMENTO DA DOENÇA,

TRATAMENTO RECEBIDO)

2.1 Queixa Principal (Por que o paciente procurou ajuda da fisioterapia?):

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2.2 História da Moléstia Atual – HMA (características do problema atual e procedimentos

terapêuticos realizados):
Data e Mecanismo da lesão? Quando e como iníciou o problema atual? Quais as características da dor
ou dos sintomas que incomodam o paciente atualmente: localização? Movimentos ou atividades que
pioram e aliviam a dor ou sintomas? Intensidade (0 a 10), duração e frequência ? A dor é constante,
intermitente ou variável? Qual o tipo da dor (lancinante, em pontada, em queimação, etc)? Faz uso de
alguma medicação ou de dispositivos auxiliares (órtese, prótese, muleta, etc)? Qual o tempo e
freqüência de uso? Quais procedimentos terapêuticos foram realizados atualmente? Quais suas
limitações funcionais em casa, no trabalho e nas atividades de lazer/sociais?
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2.3 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA – HMP (história médica completa do paciente, antes
da queixa principal):
Há quanto tempo o problema existe? Características e localização da dor ou sintomas quando ocorreu o
primeiro episódio? Quais procedimentos terapêuticos já foram realizados e quando (cirurgias,
fisioterapia, medicação)? Já ficou internado (tempo de internação, fez fisioterapia)?
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2.4 ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES (patologias e tratamentos associados):

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2.5 EXAMES COMPLEMENTARES (tipo, data e laudo clínico):

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2.6. RESUMO DA AVALIAÇÃO ATENDENDO À CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE
FUNCIONALIDADE (CIF)

COMPONENTE DEFICIÊNCIA INTEGRALIDADE

FUNÇÕES DO CORPO

ESTRUTURAS DO CORPO

COM LIMITAÇÃO SEM LIMITAÇÃO

ATIVIDADES E
PARTICIPAÇÕES

BARREIRAS FACILITADORES
FATORES AMBIENTAIS

FATORES PESSOAIS

AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA E DA FUNÇÃO DO CORPO

3. EXAME FÍSICO

3.1 DADOS VITAIS e ANTROPOMÉTRICOS:

PA ________mmHg FC ____bpm FR _____irpm T(ºC) ____ Peso______kg Altura______m

3.2 INSPEÇÃO
Nível de consciência (orientado, desorientado), coloração (cianótico, acianótico, ictérico), cicatrizes,
alterações tróficas, edema, hematoma, ferimentos, abdômen (flácido, tenso, distendido), sinais de
hipotrofia muscular, deformidades, desalinhamentos posturais (vistas anterior,posterior e lateral) e
outras observações.
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3.3 PALPAÇÃO
Dor – local e intensidade 0 a 10, edema, hipotrofia muscular, espasmos musculares, alteração de
temperatura e outras observações.
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3.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO – ADM (em graus)

ADM Ativa ADM Passiva

Movimento Graus Movimento Graus Movimento Graus Movimento Graus

Arco doloroso:
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Observações (o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor? qualidade, padrão e ritmo do

movimento, movimento de articulações adjacentes, sensação final e outras):
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3.5 FORÇA MUSCULAR

Músculo ou grupo Muscular Graduação Músculo ou grupo Muscular Graduação

D E D E

Observações:
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_____________________________________________________________________________
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3.6 TESTES ESPECIAIS (instabilidade articular, mobilidade, encurtamento, de lesões específicas)

Teste Resultado

3.7 TESTES SENSITIVOS (dermátomos e miótomos):

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C4–elevação de ombro T1–adução e abdução dos dedos

C5–abdução ombro L3–flexão quadril
C6–extensão do punho L4–extensão joelho
C7–flexão punho L5–extensão hálux
C8–flexão dos dedos S1–flexão plantar

3.8 EXAME REFLEXOS:

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7.0 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:

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