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BEATRIZ BITTENCOURT GRANJO SCHLECHT
TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL

DA AVALIAÇÃO COGNITIVA DINÂMICA
DE TERAPIA OCUPACIONAL LOEWENSTEIN (LOTCA-D)
PARA USO NA POPULAÇÃO BRASILEIRA
Dissertação apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina para a
obtenção do título de Mestre em Ciências.
São Paulo
2011

Dissertação apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina para a
obtenção do título de Mestre em Ciências.
Orientador:
Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno
São Paulo
2011
Schlecht, Beatriz Bittencourt Granjo
Tradução e adaptação transcultural da Avaliação Cognitiva

Dinâmica de Terapia Ocupacional Loewenstein (LOTCA-D) para
uso na população brasileira. / Beatriz Bittencourt Granjo Schlecht -
São Paulo 2011.
vi, 60 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo /
Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em
Psicobiologia.
Título em inglês: Translation and Cross-cultural Adaptation of
Dynamic Loewenstein Occupational Therapy Assessment for use on
Brazilian Population – D-LOTCA
1. Terapia Ocupacional; 2. Cognição; 3. Funcionalidade; 4.
Avaliação da deficiência
1. Haloperidol; 2. Memória Episódica; 3. Memória Operacional; 4.

Capacidade de Memória Operacional; 5. Recordação Livre de

BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Carla Andréa Tieppo
Profa. Dra. Márcia Novelli
Profa. Dra. Ruth Ferreira Galduróz
Prof. Dr. Leonardo Vaz (suplente)
Aprovada em: 29/06/2011
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSICOBIOLOGIA
CHEFE DO DEPARTAMENTO:
Profa. Dra. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni
COORDENAÇÃO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO:
Prof. Dr. Marco Túlio de Mello
iv
Aos meus queridos Pais,
Maria Helena e Antonio Granjo.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Orlando Bueno, por todos esses anos de ensinamentos, amizade, generosidade e
muita paciência...
À Profa. Dra. Noomi Katz, que mesmo tão distante, sempre esteve “ao meu lado”.
A todos os docentes e funcionários do Departamento de Psicobiologia.
Aos componentes da minha banca de exame de qualificação, Prof.a Dra. Sabine Pompéia, Prof.
Dr. José Carlos Fernandez Galduróz, Prof.a Dra. Paula Tiba pelas valiosas sugestões e
comentários.
À Nereide, a “mãezona” de todos os pós-graduandos que passaram por este departamento.
Às minhas queridas amigas Maria Cristina Anauate e Carla Tieppo, que deixaram de lado a
correria dos seus afazeres para me socorrer.
Aos meus colegas do Departamento: Bia Sant’Anna, pela amizade e pela ajuda com a
avaliação de equivalência, e a Ivanda, pelo carinho e apoio nos momentos críticos.
Às colegas terapeutas ocupacionais Márcia Novelli e Sabrina D’Orso pela sua preciosa
colaboração no processo de tradução e adaptação transcultural da bateria.
Aos voluntários que, mesmo enfrentando limitações e dificuldades, tornaram esta pesquisa
possível.
À Silvia Bolognani e ao REAB – CPN (Centro de Neuropsicologia Paulista).
Ao Instituto de Medicina e Reabilitação do Hospital das Clínicas (IMREA-HC), nas pessoas das
TOs Gracinda Rodrigues Tsukimoto e Tatiana Amodeo Tuacek.
vi
SUMÁRIO
Dedicatória ............................................................................................................ v
Agradecimentos ................................................................................................... vi
Resumo ..................................................................................................................ix
1. Introdução ........................................................................................................1
1.1. Justificativa ..................................................................................................1
1.2. Objetivos......................................................................................................2
2. A Terapia Ocupacional ....................................................................................3

2.1. Perspectiva histórica ...................................................................................3
2.2. A Abordagem Dinâmica Interativa para Reabilitação ..................................4
3. A Bateria LOTCA ..............................................................................................6

3.1. Composição da bateria ................................................................................8
3.2. Funções cognitivas investigadas .................................................................10
• Orientação Espacial e Temporal .............................................................10
• Consciência dos Motivos para a Avaliação e dos Déficits.......................11
• Percepção Visual ....................................................................................12
• Percepção Espacial.................................................................................13
• Práxis ......................................................................................................14
• Construção Visomotora ...........................................................................15
• Operações Mentais .................................................................................17
4. O Traumatismo Cranioencefálico ...................................................................19

4.1. Classificações do TCE ................................................................................21
4.2. Evolução do TCE.........................................................................................23
5. Tradução e adaptação transcultural ..............................................................25

5.1. Tradução .....................................................................................................25
5.2. Retrotradução ..............................................................................................26
5.3. Revisão por comitê de juízes.......................................................................26
5.4. Pré-teste ......................................................................................................26
vii
5.5. Avaliação das propriedades psicométricas..................................................27
6. População e Método ........................................................................................28

6.1. Casuística ....................................................................................................28
6.2. Material ........................................................................................................29
• Mini-Exame do Estado Mental ................................................................29
• Matrizes Progressivas de Raven .............................................................29
• Inventário de Ansiedade Traço-Estado – IDATE .....................................30
• Inventário de Depressão de Beck ...........................................................30
6.3. Metodologia .................................................................................................30
6.4. Análise Estatística .......................................................................................31
6.5. Aspectos Éticos ..........................................................................................32
7. Resultados........................................................................................................33
7.1. Do processo de tradução.............................................................................33
7.2. Da análise dos dados das amostras............................................................34
8. Discussão .........................................................................................................53
9. Conclusões.......................................................................................................59
10. Referências Bibliográficas ..............................................................................60
Abstract ..................................................................................................................63
Anexos
viii
RESUMO
A bateria de Avaliação Cognitiva Dinâmica de Terapia Ocupacional

Loewenstein (LOTCA-D) destina-se a fornecer, ao terapeuta ocupacional, informações
iniciais sobre as habilidades cognitivas básicas necessárias para o desempenho das
atividades cotidianas. O grande diferencial desta bateria é o procedimento dinâmico da
sua aplicação, no qual o avaliador oferece ao indivíduo uma série de pistas
hierarquicamente estruturadas. Por meio deste procedimento, além de se obterem
informações sobre o status cognitivo atual do examinando, também é possível examinar
o seu potencial de melhora e as estratégias de pensamento utilizadas. Objetivo:
traduzir e adaptar o manual de instruções e a folha de aplicação da bateria para a
língua portuguesa, examinando sua aplicabilidade na população brasileira. População
e método: utilizou-se como orientação para o processo de tradução e adaptação
transcultural a metodologia proposta por Guillemin e cols (1993). A versão traduzida foi
aplicada em um grupo de 32 indivíduos saudáveis, entre os 17 e os 35 anos, e em 20
indivíduos, na mesma faixa etária, que sofreram traumatismo cranioencefálico (TCE).
Além da bateria, nos indivíduos saudáveis aplicaram-se os testes das Matrizes
Progressivas de Raven, o Mini Mental, o IDATE para avaliar ansiedade, e a Escala de
Beck para avaliar depressão. Já nos indivíduos com o TCE aplicou-se o Mini Mental.
Resultados: A versão traduzida ficou adequada para 25 dos 28 testes, sendo que três
destes ainda precisam ser revistos. Quando a bateria foi aplicada aos indivíduos
saudáveis, houve uma alta correlação dos resultados das aplicações da LOTCA-D com
os resultados do Mini Mental (rho=0,69, p<0,001) e uma média correlação com o Raven
(rho=0,44, p=0,01). Também houve uma alta correlação entre os resultados com
LOTCA-D (r=0,72, p<0,001) e do Mini mental, quando aplicados ao grupo com o TCE.
Nos indivíduos saudáveis, o nível educacional afetou o desempenho em vários testes
da bateria, tendo sido necessário o uso da mediação (mais gerais) para capacitá-los a
realizar as tarefas. A bateria foi sensível para detectar as dificuldades cognitivas dos
pacientes neurológicos, os quais também foram capazes de se beneficiar da mediação,
apesar de o seu desempenho não ter sido igual ao dos indivíduos saudáveis.
Conclusão: A bateria LOTCA-D é aplicável à população brasileira. O sistema
estruturado e dinâmico de mediação mostrou-se útil para a obtenção de informações,
que não seriam detectadas por instrumentos tradicionais do tipo estático. Este aspecto
torna-a bastante promissora tanto para a sua aplicação na clínica como na pesquisa.
ix
1. Introdução
Já está bem estabelecido na literatura sobre o assunto, que os déficits

perceptivos e os cognitivos podem afetar, profundamente, o desempenho das funções
diárias do indivíduo. Mesmo as mais leves alterações na habilidade de prestar atenção,
recordar e processar informações, podem ter efeitos significativos no desempenho das
atividades cotidianas (1-4) .
A origem de tais déficits, em diferentes fases da vida, está nas mais

diversas causas de acometimento do Sistema Nervoso Central. Os distúrbios do
desenvolvimento, as lesões adquiridas, as doenças neurodegenerativas e as alterações
neurológicas decorrentes do envelhecimento, são causas freqüentes de
comprometimentos cognitivos que, conseqüentemente, levam a alterações na
capacidade de desempenho das atividades diárias.
A Terapia Ocupacional (TO) é a profissão da área da saúde, que se

propõe a compreender e a intervir nas relações entre o indivíduo e as suas ocupações,
procurando analisá-las por diferentes perspectivas.
A bateria de Avaliação Cognitiva Dinâmica de Terapia Ocupacional

Loewenstein – LOTCA-D, objeto da presente pesquisa, se destina a fornecer ao
profissional de Terapia Ocupacional informações iniciais sobre habilidades cognitivas
básicas, necessárias para que o indivíduo desempenhe suas atividades cotidianas.
Estas informações são de fundamental importância tanto para o planejamento inicial da
intervenção, assim como para a posterior avaliação da eficácia do tratamento proposto.
A disponibilidade desta ferramenta de avaliação, auxilia tanto os profissionais brasileiros
que atuam na clínica, como os que fazem pesquisa, a avaliar a eficácia e eficiência dos
procedimentos, das técnicas e das estratégias da terapêutica ocupacional.
1.1. Justificativa
Atualmente, no Brasil, não existe nenhuma outra bateria de avaliação

cognitiva padronizada disponível para os terapeutas ocupacionais. Considerando-se a
importância de um bom processo de avaliação para a elaboração de um plano de
tratamento mais efetivo e eficiente, torna-se evidente a contribuição que trará a
aplicação da LOTCA-D para os profissionais brasileiros que, atualmente e na sua
maioria, avaliam as habilidades cognitivas dos seus pacientes de maneira empírica e
por meio de avaliações qualitativas e subjetivas.
1
De maneira geral, as avaliações cognitivas disponíveis foram
desenvolvidas e validadas por e para diferentes profissionais, e são baseadas nos
modelos psicométricos tradicionais. Como são avaliações estáticas o seu objetivo é
apenas identificar e quantificar o déficit cognitivo. “Esta informação pode ser útil para o
diagnóstico, o monitoramento do progresso, o planejamento da alta, e a orientação do
paciente e do cuidador. No entanto, é limitada para oferecer diretrizes para o
tratamento.(5)” Além disto, muitas vezes, tais instrumentos são amplas baterias que
possuem subtestes que não são relevantes para a terapêutica ocupacional, não
abrangendo suficientemente as necessidades básicas requeridas para uma avaliação
acurada. A bateria LOTCA dinâmica, além de investigar as funções pertinentes à
Terapia Ocupacional, oferece a possibilidade de investigar o potencial de
aprendizagem, as estratégias cognitivas usadas e o tipo de intervenção mais apropriado
para cada domínio cognitivo, o que tem implicações diretas no processo de intervenção.
1.2. Objetivos:
1.2.1. Objetivo Geral:
Realizar a tradução e a adaptação transcultural da Bateria LOTCA-D

para a língua portuguesa falada no Brasil.
1.2.2. Objetivos Específicos:
1.2.2.1. Avaliar a aplicabilidade da bateria LOTCA-D na população brasileira, por

meio da análise do desempenho de indivíduos saudáveis e de pacientes
com seqüelas de Traumatismo Cranioencefálico (TCE);
1.2.2.2. Analisar o desempenho dos indivíduos saudáveis, identificando se

existem dificuldades na compreensão e no desempenho das provas,
assim como se eles necessitam de mediação;
1.2.2.3. Verificar a efetividade da mediação, o estilo de resolução de problemas

e a habilidade dos pacientes neurológicos de se beneficiarem das
mediações.
2
2. A Terapia Ocupacional
Como o processo de reabilitação nas diferentes áreas da saúde, e

muito freqüentemente na neurologia, se desenvolve dentro de um contexto
multidisciplinar dada a complexidade dos quadros neurológicos e das suas seqüelas,
acredita-se que, para contextualizar o trabalho, seja interessante uma apresentação da
Terapia Ocupacional e da sua origem.
Apesar de ainda não muito conhecida, inclusive por profissionais da

área da saúde, a Terapia Ocupacional não é uma profissão de história tão recente. A
sua principal contribuição tem sido promover a saúde e a participação social das
pessoas, por meio do seu engajamento em ocupações. O foco central do terapeuta
ocupacional está na inter-relação entre a ocupação, o contexto do desempenho e o
indivíduo que a realiza, pois entende este ser humano como um ser ocupacional, que
se equilibra, se mantém e se relaciona com o mundo, por meio da ação.
2.1. Perspectiva histórica
Na literatura sobre este tema, está registrado que o uso da atividade, da

ação ou da ocupação como instrumento terapêutico remonta à antiguidade. No entanto,
apenas no final do séc. XVIII e início do XIX é que surgiram, no panorama mundial e na
área da saúde, eventos que determinaram o surgimento da profissão, quando a
ocupação passou a ser utilizada de forma mais sistemática e central por alguns
profissionais da saúde(6) .
“A Escola de Tratamento Moral, de Phillipe Pinel, é considerada como o

grande marco, a escola precursora da Terapia Ocupacional”(7). Uma das propostas de
Pinel foi tratar os seus pacientes, tendo como objetivo a “correção de hábitos errados e
a criação e manutenção de hábitos saudáveis de vida” (6), utilizando um programa com
ênfase nas atividades de vida diária, e o uso de jogos e do trabalho para normalizar o
comportamento desordenado do doente mental.
Mais tarde, com o advento da I Grande Guerra Mundial, surgiu o

movimento de “reabilitação”, que tinha por objetivo tratar e devolver para a sociedade
os inúmeros veteranos incapacitados. No processo de reabilitação e reinserção social, o
tratamento por intermédio das ocupações propunha o treinamento de hábitos
adequados de auto-cuidado e de comportamento social, mediante a graduação das
demandas físicas para a atividade. A necessidade de um maior número de profissionais
especializados em reabilitação levou a criação da primeira escola de Terapia
Ocupacional, nos EUA em 1917.
No Brasil, o primeiro curso de Terapia Ocupacional e Fisioterapia foi

criado em 1963, na Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação (ABBR), no Rio
3
de Janeiro, tendo em 1964 sido criado o curso de Terapia Ocupacional da Universidade
de São Paulo (USP).
Finalmente, em outubro de 1969, a profissão é regulamentada através

do Decreto Lei no. 938, e dos dois cursos iniciais, hoje existem 58 cursos de Terapia
Ocupacional no Brasil.
Este crescimento da profissão que se refletiu no aumento de cursos,

também levou ao aumento da diversidade de áreas em que atua o profissional. Hoje, o
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, com a publicação no Diário
Oficial da resolução no. 366 (20/05/2009), reconhece como especialidades da Terapia
Ocupacional: a Saúde Funcional (com atuação nas áreas de desempenho ocupacional
cognitivo, neuropsicomotor, musculoesquelético e da tecnologia assistiva); a Saúde
Mental (com atuação nas áreas de desempenho ocupacional psicossocial,
perceptocognitivo, senso-perceptivo, psicoafetivo e psicomotor); a Saúde Coletiva
(atuando nas áreas da saúde do escolar, do idoso, da mulher, do trabalhador e do
indígena); a Saúde da Família; e os Contextos Sociais.
2.2. A Abordagem Interativa Dinâmica para Reabilitação Cognitiva
Atualmente, existem diferentes modelos teóricos de Terapia

Ocupacional para a reabilitação de pessoas com déficits perceptivos e cognitivos, os
quais estão baseados em diferentes pressupostos. Por modelos teóricos de intervenção
se entende um conjunto constituído por: uma base teórica, que integra vários conceitos
científicos com princípios e postulados da Terapia Ocupacional; procedimentos de
intervenção, incluindo procedimentos e instrumentos de avaliação e método de
tratamento; especificação da população (ou populações) alvo; pesquisas que
fundamentam a abordagem; questões para posterior desenvolvimento do conhecimento
da abordagem(3).
Para Rosemary Hagedorn (1996), experiente terapeuta ocupacional

inglesa, é fundamental que o profissional de reabilitação, para guiar seu raciocínio
clínico, conheça e saiba articular esses modelos de prática e as estruturas de
referência, de maneira que haja uma estrutura consistente e coerente para todo o
processo de intervenção, desde a avaliação até o final do tratamento(8). O não
conhecimento dos pressupostos e dos fundamentos científicos de cada modelo pode
levar ao uso de abordagens incompatíveis e, consequentemente, a resultados
insatisfatórios do tratamento.
Para desenvolver a versão dinâmica da bateria LOTCA, Katz e a sua

equipe basearam-se no trabalho de Joan Toglia, terapeuta ocupacional americana, que
desenvolveu um método denominado Abordagem Interativa Dinâmica. Nos seus
trabalhos, Toglia sugere que as abordagens tradicionais se baseiam na suposição de
que a percepção e a cognição podem ser divididas em sub-habilidades. Ela acredita
que se devam abandonar as taxonomias clássicas das disfunções, para se investigar
4
dinamicamente as condições subjacentes e o processamento de estratégias que
influenciam o desempenho(9).
Nesta abordagem, a cognição é entendida como um “produto em

formação” resultante da interação dinâmica entre o indivíduo, a atividade e o ambiente,
não sendo estática ou fixa, muda com a interação com o mundo externo (9). Os
instrumentos de avaliação que não contemplem essa perspectiva dinâmica, na visão
desta TO, não serão suficientes para reabilitação.
Em sua teoria, Toglia (1989) faz uma distinção entre dois conceitos-
chave para a compreensão dessa abordagem: a capacidade estrutural e a capacidade
funcional. A capacidade estrutural se refere aos limites físicos na habilidade para
processar e para interpretar as informações, estando ela relacionada à idade do
indivíduo e à gravidade, à natureza e ao tempo de lesão, entre outros fatores
relacionados à saúde. Já a capacidade funcional se refere à capacidade de usar a
limitada capacidade para o processamento de informações (capacidade estrutural) de
maneira mais eficiente, já que esta pode variar de acordo com as características da
atividade, do ambiente e do indivíduo(9). As demandas para o processamento cognitivo
para uma tarefa que implique cozinhar uma receita familiar na sua própria cozinha, por
exemplo, são totalmente diferentes das demandas para o processamento para a
mesma atividade em uma cozinha totalmente desconhecida. Em casos como este a
capacidade funcional pode ser alterada em função do ambiente, sem que haja uma
modificação da capacidade estrutural do indivíduo. Da mesma forma, a capacidade
funcional também pode ser alterada por meio das interferências (interpessoais)
direcionadas para as estratégias utilizadas, e para autoconsciência do indivíduo em
relação às suas habilidades de antecipação, de monitoramento e de auto-regulação.
Durante a avaliação dinâmica, as questões a serem respondidas vão

além da quantificação de determinada função cognitiva ou, ainda, da capacidade ou da
incapacidade para realizar determinada tarefa. A avaliação dinâmica é interativa e
investiga o “como” a tarefa é realizada, quais são as variáveis que influenciam o
desempenho (positiva ou negativamente), e quais as interferências que levam a uma
melhora da capacidade funcional.
Baseada nisto, Toglia afirma que as respostas de uma avaliação

interativa dinâmica são mais adequadas para orientar a seleção das abordagens
apropriadas para o tratamento do que as avaliações estáticas. Se a avaliação indicar,
por exemplo, que o desempenho de determinado paciente não é facilitado pela
repetição e pela prática, as estratégias adaptativas (compensatórias) de tratamento
seriam mais indicadas. Por outro lado, se tais estímulos facilitarem o desempenho,
então as técnicas curativas (reabilitadoras) seriam a melhor escolha(1). Assim, a
prescrição de um tratamento padrão para a reabilitação desta ou daquela função é
inviável. A resposta do paciente é que de fato determina o tipo de abordagem a ser
utilizada no seu tratamento, não sendo possível estabelecer uma sequência pré-
determinada ou um protocolo fixo de procedimentos.
5
3. A Bateria LOTCA
Desde 1974, a equipe clínica do Loewenstein Rehabilitation Hospital

(LRH), em Israel, vem trabalhando para de criar um instrumento de avaliação que sirva
como base para o planejamento das intervenções da Terapia Ocupacional, para
atender a grande demanda de pacientes com lesão cerebral, na sua maioria soldados
feridos nos conflitos militares daquela região (10).
A primeira bateria desenvolvida pela equipe do LRH para a avaliação

cognitiva inicial de pacientes com lesões adquiridas foi a Bateria de Avaliação Cognitiva
para Terapia Ocupacional Loewenstein (LOTCA), em 1989. Ela foi resultado da grande
experiência clínica acumulada pela equipe do LRH, tendo sido baseada nas teorias
neuropsicológicas e de desenvolvimento, assim como em outros procedimentos de
avaliação (11).
No estudo para determinar a validade e a confiabilidade dessa primeira

bateria foram analisados dois grupos de pacientes (20 com traumatismo
cranioencefálico e 20 com acidente vascular cerebral) e um grupo controle (55 adultos
sem lesão cerebral). Os resultados mostraram um coeficiente de confiabilidade inter
examinadores de 0,82 a 0,97 para os vários subtestes, e coeficientes alfa de 0,85, 0,95
e 0,85 respectivamente para os domínios de Percepção, de Organização Visomotora e
de Operações Mentais. Os resultados do teste Wilcoxon mostraram diferença entre o
grupo controle e o de pacientes em todos os subtestes, com um nível de significância
de 0,001. A análise fatorial forneceu a validade de constructo para os três domínios da
bateria: Percepção, Organização Visomotora e Operações Mentais. A análise das
relações entre as variáveis demográficas e o desempenho na bateria com o teste Chi-
quadrado revelou que, no grupo controle, a idade (que variava entre os 20 e os 70
anos) não foi significativa, os anos de escolaridade foi significativo para todos os
subtestes (p<0,001) e a posição social foi significativa apenas nos domínios de
Organização Visomotora e de Operações Mentais (p<0,02). Já no grupo de pacientes,
nenhuma variável foi significativamente relacionada ao desempenho, o que, segundo os
pesquisadores, indicou um predomínio da lesão cerebral sobre as outras condições pré-
existentes(10).
Além estudo realizado para estabelecer a validade e a confiabilidade da

LOTCA, realizou-se outro com uma amostra de crianças, entre os 6 e os 12 anos
(N=240), com o desenvolvimento normal. Os resultados indicaram que os testes da
LOTCA seguiam uma progressão hierárquica em termos de complexidade,
correspondente ao desenvolvimento das habilidades cognitivas das crianças(10). Como
conseqüência, a bateria inicial passou por uma série de modificações para ser adaptada
6
para o uso com crianças, o que deu origem a uma nova bateria, a Bateria Dinâmica de
Avaliação Cognitiva para Crianças Loewenstein (DOTCA-ch)(12).
O grande diferencial da segunda bateria (DOTCA-ch) foi a introdução de

um procedimento para testes estruturado e dinâmico, além do procedimento de testes
estático original. Assim, os testes da bateria passaram a ter uma forma de
administração diferenciada em três fases. Na primeira fase de administração do teste, a
estática, avalia-se o status cognitivo atual, qualificando e quantificando o desempenho
cognitivo de base do paciente. Na segunda, a fase dinâmica da bateria, o examinador
oferece ao paciente uma série de pistas, hierarquicamente estruturadas, de acordo com
a necessidade requerida pelo paciente, para que este alcance o seu nível máximo de
desempenho. A terceira fase foi elaborada para determinar o potencial máximo de
aprendizagem do paciente e a sua receptividade às instruções dadas. Esta última
medida é obtida pela re-administração do teste para se analisar se houve uma melhora
de desempenho em relação à fase inicial do teste (ver figura 1) (12).
FIGURA 1 – ADMINISTRAÇÃO DA AVALIAÇÃO EM TRÊS FASES
Fase I Fase II Fase III
Pré-teste → Mediação → Pós-teste
(teste estático) (fase dinâmica) (reteste)
A idéia da avaliação dinâmica é baseada no conceito de ”zona de

desenvolvimento proximal” de Vigotsky (1978) que, por sua vez, é semelhante ao
conceito de “experiência de aprendizagem mediada” de Feuerstein (1980)(12).
Basicamente, nas experiências de aprendizagem mediada descritas por esses autores,
os mediadores serviriam como catalisadores da aprendizagem por meio da modificação
do estado de alerta ou das demandas da tarefa, favorecendo o desempenho cognitivo.
Na bateria LOTCA-D, a elaboração dos cinco níveis de mediação

estruturados utilizados em todos os testes, foi baseada no trabalho de Joan Toglia
(1994) que, seguindo as idéias dos primeiros idealizadores das teorias cognitivas
dinâmicas, criou um sistema estruturado e graduado de pistas para avaliar os déficits
perceptivos e os cognitivos em adultos com comprometimentos cognitivos. Em ordem
crescente de intensidade de mediação, os níveis são: a intervenção geral; feedback
geral; feedback específico; feedback estruturado, com exemplos de figuras ou
demonstração; diminuição da complexidade da tarefa (13).
7
QUADRO 1 – EXEMPLOS DOS NÍVEIS DE MEDIAÇÃO
Tipo de Pista Exemplo de mediação

1. Intervenção Geral “Preste atenção.”
2. Feedback Geral “Está igual?”
3. Feedback Específico “Seu erro está aqui. Tente de novo.”
4. Feedback estruturado (exemplo ou análise “Vou mostrar para você. Observe e depois
verbal da tarefa) que eu terminar, você faz.”
O examinador tira uma das categorias da
5. Demanda reduzida
prova de classificação.
A Bateria LOTCA-D para adultos, que segue os princípios acima

descritos, foi recentemente desenvolvida e analisada pela mesma equipe que
desenvolveu as duas versões anteriores da bateria em Israel. Os resultados desta
pesquisa, que ainda não foram publicados, indicaram boa confiabilidade inter
examinadores, com alta correlação entre os resultados de dois pares de examinadores
(r=0,98). O coeficiente alfa de Cronbach também foi alto para a Percepção Espacial
(α=0,665), a Práxis (α=0.602), a Construção Visomotora (α=0,813), as Operações
Mentais (α=0.737) e as Questões Matemáticas (α=0.647). No domínio de Percepção
Visual, esse coeficiente foi mais baixo (α=0.313,) em função da dificuldade que muitos
participantes tiveram para a nomeação das figuras geométricas(14).
Nessa pesquisa, também foram feitos estudos de padronização,

utilizando um grupo com 83 sujeitos controle e outro com 45 pacientes com Acidente
Vascular Cerebral (AVC). Por meio da análise estatística do desempenho dos grupos se
observaram diferenças significativas entre os dois grupos, em especial nos subtestes de
Orientação Temporal, de Figura-Fundo, de Constância de Objetos, de Imitação Motora,
de Ações Simbólicas, de Construção em Quadro de Furos, de Quebra-cabeças e de
COR-estruturado. Também se observou grande influência do nível de escolaridade,
indicando alta correlação entre os anos de estudo e os valores obtidos antes da
mediação, em todas as áreas investigadas no grupo controle. Já no grupo dos
pacientes, tal correlação foi mais baixa. Estes dados confirmam os resultados de
pesquisas que indicavam a alta influência dos anos de escolaridade no desempenho de
indivíduos saudáveis, e uma prevalência da lesão sobre as condições pré-existentes.
3.1. Composição da LOTCA-D
A bateria LOTCA-D consiste de 28 subtestes nos domínios cognitivos

de Orientação, da Consciência, de Percepção Visual, de Percepção Espacial, de Práxis,
de Construção Visomotora e de Operações Mentais (quadro 3, Anexo 1). Para cada um
dos testes existe uma escala própria de pontuação que varia em critério e em
amplitude, além de uma sequência específica de mediações.
8
A aplicação da bateria completa leva de 45 minutos a 1h e 30 min,
dependendo da quantidade de mediação necessária. Se o examinando for incapaz de
completar a avaliação em uma sessão, ou demonstrar sinais de que está cansado, é
possível dividir a aplicação em 2 ou 3 vezes, de acordo com a sua tolerância.
QUADRO 2 – COMPOSIÇÃO DA BATERIA LOTCA-D
Níveis de
Domínios Testes Pontuação
Mediação
Espacial
Orientação 0-2 não há
Temporal
Motivo da Avaliação
Consciência 1-3 não há
Dos Déficits
Identificação de Objetos
Percepção
Figura-Fundo 1-4 1-4
Visual
Constância do Objeto
Orientações no Próprio Corpo
Percepção Relações Espaciais Pessoa e
0-1 1-4
Espacial objeto
Relações Espaciais em Figura
Imitação Motora
Práxis Utilização de Objetos 0-2 1-5
Ações Simbólicas
Cópia de Figuras Geométricas
Modelo Bidimensional
Construção em Quadro de
Construção Furos
1-5 1-5
Visomotora Modelo de Blocos Coloridos
Modelo de Blocos Simples
Quebra Cabeças
Desenho do Relógio
Categorização
COR não estruturado
Sequência de Figuras A
Operações
Sequência de Figuras B 1-5 1-5
Mentais
Sequência Geométrica A
Sequência Geométrica B
COR estruturado
Questões Matemáticas 0-1 1-5
9
3.2. Funções cognitivas investigadas pela bateria
3.1.1. Orientação Temporal e Espacial
Os déficits de orientação estão entre os mais frequentes sintomas das

lesões cerebrais, e entre eles, as dificuldades de localização no tempo e no espaço são
as mais comuns, pois, segundo Lezak (1995), são habilidades que requerem a
integração confiável e consistente da atenção, da percepção e da memória (14).
A maioria dos exames de rastreio avalia a orientação, não só pela

frequência com que a função é acometida, mas também pelas suas consequências
funcionais. Um paciente desorientado é mais propenso à agitação, à ansiedade, à
desorganização e à inatividade. Além do que, para ele, é muito difícil planejar uma
rotina ou mesmo realizar uma atividade, se ele não sabe onde e em que dia está.
Após traumas cranioencefálicos, a grande maioria dos pacientes

recupera a orientação espacial em primeiro lugar e, depois, a temporal. Porém, em 13%
dos casos pode ocorrer o inverso(15). Geralmente, a recuperação da capacidade de
orientação é gradual e pode variar muito ao longo do dia, e ser afetada pela fadiga,
pelas medicações e em função de outras condições.
A respeito da avaliação da orientação temporal, Lezak(15), em

Neuropsychological Assessment, apresentou os seguintes conclusões:
 É comum que tanto os indivíduos saudáveis, como os com lesão

cerebral, errarem em um ou dois dias ao informar o dia do mês.
 O segundo erro mais comum para ambos os grupos é errar em mais de

30 minutos a hora exata.
 O grupo com lesão cerebral erra com mais frequência o dia da semana,
já os pacientes com lesão bilateral, em geral, têm um desempenho pior.
Na LOTCA-D são feitas 4 perguntas sobre orientação espacial

referentes ao local em que se está, ao endereço do paciente e ao local em que estava
antes da avaliação; e mais 4 perguntas de orientação temporal relacionadas ao dia, à
hora e à estação do ano em que se está, e ao tempo transcorrido do início do problema
ou da hospitalização até ao momento presente.
10
3.1.2. Consciência do Motivo da Hospitalização ou da Avaliação, e Consciência
dos Comprometimentos Cognitivos
Em diversos trabalhos mencionados na literatura sobre a reabilitação, a

Neurologia e a Neuropsicologia, a consciência é classificada, juntamente com as
funções executivas, como “função cognitiva de alto nível” (3, 4,15).
Atualmente, as desordens da consciência são um tema de muito

interesse na área da reabilitação, não só pela alta frequência com que ocorrem, mas
também por estarem associadas a obtenção de resultados insatisfatórios em relação ao
tratamento(3). Um paciente que não reconhece suas dificuldades, provavelmente não se
compromete com o tratamento, nem pode utilizar estratégias apropriadas para superar
as suas limitações.
A disfunção da consciência pode se manifestar como um fenômeno de

amplitude variada, no que se refere à falta de conhecimento ou de reconhecimento da
lesão, dos déficits, das limitações funcionais e da necessidade de tratamento. As
estratégias mais indicadas a serem adotadas para abordar o problema dependem,
principalmente, da origem e da dimensão do déficit.
As duas principais teorias que tentam compreender a origem da falta de

consciência dos pacientes com lesão cerebral são a neurológica e a psicológica.
Segundo a teoria neurológica, os déficits de consciência, conhecidos

por anosognosia, podem ser resultado da ruptura de componentes do sistema de
monitoramento como os mecanismos de comparação (entre as expectativas de
resultados e os resultados obtidos), de feedback e de feedforward(3). Normalmente
ocorre na fase aguda após a lesão, podendo persistir, em certo grau,
indefinidamente(16).
Por outro lado, para teoria psicológica, a origem do déficit de

consciência, conhecido por negação, estaria nos mecanismos de defesa, que têm a
função de proteger o indivíduo do sofrimento intenso (14). Apareceriam mais tarde,
durante o período de recuperação, e estariam relacionados com fatores pré mórbidos
de personalidade e com estilo de enfrentamento(16).
Uma terceira teoria, a da Descoberta, que também parece ser aceitável

em alguns dos casos, afirma que os déficits adquiridos após uma lesão cerebral não
são imediatamente aparentes, sendo necessário que sejam descobertos pela
observação e por meio de inferências(14). Mesmo que o déficit seja bastante visível,
como por exemplo uma hemiparesia, muitas das limitações decorrentes deste déficit só
são percebidas durante a execução das tarefas cotidianas. Estas experiências podem
levar o indivíduo a inferir em que outras tarefas ele vai ter dificuldades. No entanto, para
que tal processo de descoberta ocorra, é preciso que processos sensoriais e
11
atencionais estejam suficientemente preservados, e que as funções cognitivas mais
complexas possam levar a inferências sobre as outras possíveis dificuldades, o que,
muitas vezes, é difícil para os pacientes com lesões neurológicas centrais.
Na bateria LOTCA-D, a avaliação da consciência é feita por meio de

questões relacionadas ao motivo pelo qual o paciente está sendo examinado, e sobre a
sua percepção com relação às alterações recentes no seu raciocínio ou na sua
memória.
3.1.3. Percepção Visual
A percepção visual é responsável por dar significado à informação que

se recebe através dos olhos. É tão importante na relação do indivíduo com o mundo
externo, que nenhum outro sentido ocupa uma área tão grande no córtex cerebral
destinada á interpretá-la.
A bateria LOTCA possui três subtestes de percepção visual, destinados

a avaliar as diferentes habilidades perceptivas, conforme abaixo.
1. Identificação de Objetos
Ao se captar uma informação visual, ocorre um processo cerebral ativo de
busca de uma informação equivalente, por meio da identificação de
características essenciais do objeto, que são comparadas com as
características de outros objetos, criando hipóteses que são comparadas com
os dados originais (15). Para avaliar esta capacidade, são mostradas cartas
com desenhos lineares de objetos, esperando-se que o examinando os
identifique pelo seu nome ou sua função.
2. Figuras Sobrepostas
Todos os objetos com os quais o indivíduo se depara precisam ser isolados
do fundo em que estão ou, então, de outros objetos próximos (ou que os
encobrem parcialmente), para que possam ser, posteriormente, identificados
a partir de processos semelhantes aos de identificação de objetos descritos
acima. Neste teste são mostradas 2 cartas ao examinando, cada uma
contendo 3 figuras lineares sobrepostas (3 frutas e 3 ferramentas) que devem
ser identificadas e nomeadas.
3. Constância de objetos
A constância da forma é a propriedade da percepção que permite reconhecer
as formas ou os objetos como sendo os mesmos, ainda que em condições
diferentes. Mesmo que os objetos estejam em posições incomuns, em
ambientes com pouca luz ou muito distantes, pode-se reconhecê-los e sabe-
se que as suas propriedades, como o tamanho e a cor, não foram alteradas.
12
Para se avaliar esta capacidade, são mostradas fotografias de objetos em
posições não usuais e pede-se ao examinando que as identifique.
Os déficits da percepção visual, causados geralmente por lesões

cerebrais posteriores, implicam uma série de problemas no desempenho das atividades
cotidianas, principalmente quando vários objetos são usados durante a realização de
uma tarefa. Para os indivíduos o mundo visual torna-se estranho e confuso. Não
conseguem localizar os objetos, principalmente quando estão entre outros ou em
posições incomuns. Torna-se difícil, por exemplo, localizar um alimento na prateleira do
supermercado, uma roupa sobre a cama ou um talher na gaveta.
3.1.4. Percepção Espacial
Há mais de 60 anos, trabalhos como os de Lorenze e Cancro (1962) (17)

já apontavam a relação entre as habilidades visoespaciais (medidas por meio da Escala
Wechler de Inteligência – subtestes de cubos e de completar figuras) e o desempenho
nas atividades de auto-cuidado, como o vestir e a toalete (barba ou maquiagem), nos
pacientes com lesão cerebral no hemisfério direito.
Na LOTCA-D, a percepção espacial e avaliada em três modalidades,

conforme abaixo.
1. Orientações no Próprio Corpo

Deve-se ser capaz de conhecer as posições das diferentes partes do corpo e
as relações espaciais entre as mesmas. Esta capacidade é muito importante
para todas as atividades dirigidas à própria pessoa, tais como a higiene
corporal e o vestir-se. Para avaliar essa capacidade pede-se ao examinando
que mostre algumas partes do seu corpo, ou que, por exemplo, faça alguns
movimentos como colocar a sua mão direita na sua orelha esquerda.
2. Relações entre a Pessoa e Objeto em um Espaço Próximo

Ao se observar um objeto, faz-se a análise da sua posição em relação a si
próprio e ao espaço que o rodeia. Quando se utiliza um objeto para
determinada atividade funcional, estas relações espaciais são integradas aos
movimentos dos membros superiores no espaço de alcance (próximo) (18).
Neste teste, o examinando deve dizer em que lado seu se encontram alguns
objetos mencionados pelo examinador ou, por exemplo ele deve apontar o
ombro direito do examinador que está sentado à sua frente.
3. Relações Espaciais em Figura

Para se organizar o ambiente, encontrar objetos no entorno, ou se
movimentar em casa ou na rua, o indivíduo precisa utilizar-se de pontos de
referência que estão relacionados ao seu corpo ou com outros pontos de
referência para que se consiga atingir o objetivo desejado. Para avaliação
13
desta capacidade, o examinador mostra ao examinado uma fotografia com
uma cena de um sujeito sentado à mesa de um escritório, e faz perguntas
sobre as relações espaciais entre este sujeito e os objetos que estão à sua
volta.
Os déficits do processamento espacial causam dificuldades na

interação do indivíduo com os objetos e com o ambiente físico, todas as atividades
cotidianas, inclusive os cuidados pessoais, mostram problemas para o seu correto
desempenho.
3.1.4. Práxis
A avaliação da habilidade práxica é feita por meio da observação do

movimento voluntário dirigido a um objetivo. Também é uma habilidade altamente
integrativa que depende da interação dos processos sensoriais, perceptivos, cognitivos
e motores.
A definição mais usada de apraxia (distúrbio da habilidade práxica) é a

de Geschwind, que a descreve como sendo uma desordem na execução do movimento
aprendido, na ausência de fraqueza, incoordenação, perda sensorial, incompreensão
ou falta de atenção ao comando. Muitos autores não consideram esta como a definição
ideal, pois é baseada em critérios de exclusão, descrevendo uma lista de desordens
que não são observadas na apraxia (15).
Além das controvérsias em relação à definição do quadro, também

existem problemas com a classificação dos diferentes tipos de manifestação. Alguns
tipos de apraxia, como por exemplo, a construtiva e a do vestir, não são consideradas
por alguns autores como verdadeiras apraxias. Concha (1987)1* separou a apraxia
construtiva como sendo um déficit espacial associado a problemas para iniciar e
planejar os movimentos. Walker e Walker (2001)2*sugeriram que a perda da habilidade
para se vestir (apraxia do vestir, segundo algumas definições) poderia ter origem nos
déficits de linguagem, nas desordens da percepção visual, nas alterações do esquema
corporal ou na negligência unilateral.
1 rd
*
Concha ME. A review of apraxia. (1987) apud Grieve J. Neuropychology for occupational therapists. 3 ed.
Oxford: Blackwell Publishing,2009. p.184.
2
* Walker CM & Walker MF. Dressing ability after stroke: a review fo the literature (2001) apud Grieve J.
rd
Neuropychology for occupational therapists. 3 ed. Oxford: Blackwell Publishing,2009. p.184.
14
Geralmente, a integridade dos movimentos aprendidos dos membros e
das mãos é examinada sob duas condições: por imitação e ao comando do
examinador, durante a execução de gestos simbólicos, uso de objetos reais e
representação do uso de objetos. Durante a realização destas provas, Lezak sugeriu
que o examinador observasse se durante a execução dos movimentos o paciente não
tomava a mão pelo objeto quando, segundo ela, a concretude da resposta refletiria a
concretude do pensamento (19). Além deste, outros erros como as omissões, as
perseverações, as dificuldades para interromper o movimento, as repetições de etapas,
podem ser observados durante o desempenho das atividades. Estes aparecem com
frequência quando são utilizados objetos ou ferramentas ou em ambientes menos
familiares. Quanto maior for a complexidade da atividade em termos de
sequenciamento, número de objetos utilizados e demanda atencional, maiores serão as
chances de haver erros. Mesmo em casos leves de apraxia, quando a pessoa pode
desempenhar as suas atividades razoavelmente bem, devem ser tomados cuidados
para se evitar que erros, como os mencionados acima, possam colocar a segurança do
paciente em risco (2).
Na bateria LOTCA-D existem 16 testes para avaliar as habilidades

práxicas. Para investigar a capacidade de imitação motora, o examinador senta-se de
frente ao examinado e pede que ele repita alguns gestos ou sequência de gestos, como
se ele estivesse olhando para um espelho. Nos testes de utilização de objetos, o
examinador solicita que o examinado mostre como utilizar cada um dos 4 objetos que
lhe são oferecidos. Finalmente, são realizados os testes de ações simbólicas, nos quais
o examinador solicita ao examinando que realize algumas ações na ausência de
objetos como, por exemplo, mostrar como se abre uma porta com uma chave.
3.1.5. Construção Visomotora
Nos testes que envolvem atividades construtivas, pequenas unidades

são organizadas em um todo bi ou tridimensional. Para Lezak, a habilidade viso
construtiva combina a atividade perceptiva com a resposta motora e sempre tem um
componente espacial(15), pois também são habilidades integrativas que envolvem
funções cognitivas de alto nível.
Na LOTCA-D existem 7 subtestes para a habilidade visoconstrutiva,

que são apresentados em uma sequência crescente de dificuldade, conforme abaixo.
1. Cópia de Figuras Geométricas Simples

O examinador pede ao examinado que copie o desenho de 5 formas
geométricas.
2. Reprodução de Modelo Bidimensional

O examinando deve reproduzir o modelo desenhado, que lhe é
mostrado, usando 4 peças chatas de plástico.
15
3. Construção em Quadro de Furos
O examinando, utilizando pinos em um quadro de furos, deve reproduzir
o desenho de um triangulo que lhe é mostrado.
4. Modelo de Blocos Coloridos

Utilizando cubos de madeira coloridos, o examinando deve reproduzir
um modelo tridimensional desenhado.
5. Modelo de Blocos Simples

Como no teste anterior, o examinado deve reproduzir
tridimensionalmente um modelo desenhado, porém antes deve dizer
quantos blocos irá precisar para fazê-lo (existem blocos que não são
vistos no desenho).
6. Reprodução de Quebra-cabeças
O examinando deve montar um quebra cabeças de 9 partes, no qual
está desenhada a figura de uma borboleta.
7. Desenho do Relógio
O examinando recebe uma folha de papel com um círculo desenhado e
é orientado para que o preencha com os números de um relógio,
colocando os ponteiros para marcar 11 horas e 10 minutos.
O Teste do Relógio, nesta bateria, está incluído no domínio de

Construção Visomotora, embora em outras baterias ou mesmo como teste isolado seja
usado por diversos autores para avaliar distintas funções cognitivas (visoconstrutivas,
representação simbólica e funções executivas). O fato de a tarefa de desenhar um
relógio envolver a interação de várias funções, organizadas em áreas corticais e
subcorticais, regiões anteriores e posteriores, e ainda em ambos os hemisférios
cerebrais, faz dela um instrumento sensível de rastreio cognitivo(19), podendo detectar
diferentes problemas, inclusive (mas não especificamente) os de habilidades
visoconstrutivas.
No nível funcional, os déficits da habilidade visoconstrutiva afetam, de

alguma maneira, todas as Atividades Instrumentais da Vida Diária(3). A preparação de
refeições, o fazer compras, o limpar e arrumar da casa, por exemplo, podem evidenciar
problemas, principalmente se for preciso usar aparelhos elétricos ou mecânicos. Mesmo
algumas das Atividades Básicas da Vida Diária, como o vestir, também possuem um
componente construtivo que implica o segurar as peças de roupa em uma posição
devidamente orientada em relação ao corpo, o que pode comprometer o desempenho
adequado da tarefa.
16
3.1.6. Operações Mentais
Nas operações mentais são avaliadas algumas funções cognitivas

superiores, as quais poderiam estar incluídas no grande domínio das Funções
Executivas. Os 8 subtestes que compõe este domínio avaliam os processos de
organização da informação, de categorização, de inferência, de flexibilidade e de
raciocínio lógico, conforme abaixo.
1. Categorização
O teste é composto por um conjunto de 14 cartas que são distribuídas
aleatoriamente sobre a mesa. O examinador solicita ao examinando
que as agrupe e que nomeie o grupo. Depois, o examinador solicita
que ele forme grupos diferentes utilizando outros critérios e,
novamente, nomeie os grupos.
2. e 3. Classificação de Objetos de Riska (COR)

Esse teste foi incorporado à bateria LOTCA com a autorização da
autora(20), e é composto por 18 peças de plástico em 3 cores e 3
formas diferentes. Na forma não estruturada do teste (CORN), pede-se
ao examinando que forme grupos espontaneamente, dizendo quais os
critérios que foram utilizados para os diferentes agrupamentos feitos.
Na forma estruturada do teste (CORE), o examinador mostra um grupo
e pede ao examinando que forme grupos similares ao dele.
4. e 5. Sequências de Figuras
Existem duas sequências de figuras, representando, cada uma delas,
uma estória. As cartas são dispostas em uma ordem incorreta e o
examinador solicita que o examinando as coloque em ordem e conte a
estória.
6. e 7. Sequências Geométricas
O examinador mostra, separadamente, duas sequências de figuras
geométricas. O examinando deve inferir qual é a regra que determina a
sequência e continuar as duas sequências.
8. Questões Matemáticas
O examinando recebe uma folha com 4 questões lógicas e
matemáticas, devendo respondê-las de maneira verbal ou escrita,
segundo a sua preferência.
As operações mentais, frequentemente, estão comprometidas nos

indivíduos com lesões cerebrais adquiridas por traumas ou por doenças
17
neurodegenerativas. Nestes casos, “a lesão cerebral reduz a habilidade para processar
as informações necessárias para agrupar os elementos em categorias relevantes. Isto
limita a habilidade para organizar a informação necessária para o planejamento das
ações”(10).
Para os terapeutas ocupacionais, em especial, a avaliação das funções

executivas é de grande importância. Segundo Williams Riska (1995), as demandas das
tarefas em muitas atividades requerem a flexibilidade para a organização e para a
classificação de informações. O organizar, o planejar e o monitorar o andamento das
tarefas do dia-a-dia e, ao mesmo tempo, lidar com o imprevisto, exige que a pessoa
separe e reorganize novamente várias partes das tarefas para que obtenha o resultado
esperado. A habilidade e a flexibilidade com que o indivíduo é capaz de arranjar e
organizar mentalmente as partes de uma tarefa, em relação aos objetivos desejados,
influencia a maneira como cumpre as tarefas desejadas (ou necessárias) no cotidiano.
As habilidades investigadas no domínio das operações mentais são

fundamentais para que o indivíduo possa realizar atividades mais complexas, regular o
seu comportamento intencional, interagir com o ambiente e elaborar uma rotina. Nas
palavras de Malloy-Diniz, “são um grupo de habilidades crucial para a adaptação do
indivíduo às rotinas do cotidiano, sendo também a base para o desenvolvimento de
novas habilidades. E delas dependem o convívio social e o desempenho ocupacional
competente(21).
18
4. Traumatismo Cranioencefálico
Para este estudo com a bateria LOTCA-D, optou-se por analisar o

desempenho de um grupo de indivíduos com lesões causadas por traumatismos
cranioencefálicos, com idade entre os 17 e os 35 anos. A escolha dessa faixa etária
teve por objetivo se evitar o viés dos efeitos do envelhecimento sobre o desempenho
nos testes.
O Traumatismo Cranioencefálico pode ser entendido tanto pela lesão

ou pelo conjunto de lesões produzidas por um impacto ou por bruscas acelerações e
desacelerações na cabeça, como pela resultante clínica de uma lesão na cabeça (couro
cabeludo, crânio, meninge ou encéfalo), caracterizando-se esse traumatismo por
alterações anatômicas e funcionais, de intensidade e de duração variáveis (22).
Na literatura sobre o assunto, a nomenclatura é variada e, entre outros,

encontramos os termos Traumatismo Craniano, Traumatismo Cerebral, Traumatismo
Crânio Cefálico e Traumatismo Craniencefálico, que são usados de maneira
indiscriminada. Crespo de Souza e Mattos afirmaram que, assim como há dificuldade
na nomenclatura, há dificuldades na delimitação dos quadros clínicos. Estes autores
ainda acrescentaram que “na clínica, pela ausência desse entendimento, os pacientes
que sofrem traumatismos craniencefálicos (...) são indevidamente avaliados e
acompanhados; na pesquisa, pela ausência dessa uniformidade conceitual, além de
outros fatores, os estudos epidemiológicos se mostram inadequados, insuficientes ou
incapazes de serem transpostos (23)”.
Os estudos epidemiológicos sobre o TCE, por dificuldades

metodológicas, não são suficientes e ainda não permitem uma análise comparativa. Em
função disto, existe uma grande dificuldade para se apresentarem dados estatísticos
precisos sobre a incidência, a morbidade e a mortalidade relacionadas ao TCE na
população brasileira.
O impacto do TCE pode ser avaliado pela análise da taxa geral de

mortalidade por causas externas, como os acidentes e a violência, nos dados
apresentados pelo IBGE nos últimos anos. Na década de 70, essas causas foram
responsáveis por 60 mil mortes no Brasil. Na década de 80, houve um aumento de 60%
de mortes e, na década de 90, ultrapassaram as 100 mil mortes por ano, tornando-se
uma segunda das mais importantes causas de morte. Nas últimas décadas, os
acidentes e a violência foram causa da morte de 80% dos homens entre os15 e os 20
anos de idade, tendo os homicídios superados os acidentes de trânsito nesta faixa
etária. Os Indicadores Sociais do IBGE (2004) mostram que, entre 1980 e 2003, a
19
incidência desse tipo de morte entre as mulheres jovens sofreu uma pequena variação,
indo de 18 para 22 óbitos a cada 100 mil, enquanto que para os jovens do sexo
masculino a variação foi de 121 para 184 óbitos a cada 100 mil jovens. Perante estes
números, observa-se que, em 2003 morriam cerca de dez vezes mais jovens do sexo
masculino que do feminino (24).
A população mais idosa acima dos 75 anos, em função das quedas,

também é uma população suscetível a sofrer um TCE. Nos Estados Unidos, as quedas
são a segunda causa mais freqüente de lesão cerebral, e a mais freqüente nos
idosos3.
Atualmente, com o avanço de recursos médicos, o número de

sobreviventes de TCE aumentou muito. Nos EUA, estima-se que 5,3 milhões de
pessoas estejam vivendo com limitações decorrentes de TCE; e a cada ano do 1,5
milhão de pessoas que sofrerão um TCE, de 80 a 90 mil sobrevirão com algum tipo de
limitação (24).
Os indivíduos que sobrevivem ao TCE podem ter uma grande

variedade de síndromes físicas, motoras, cognitivas, comportamentais e de
personalidade. Mesmo nos traumas considerados leves muitas destas alterações estão
presentes.
Segundo Crespo de Souza, as atenções da equipe médica,

normalmente, voltam-se para os casos de TCE graves e moderados. No entanto, no
contexto geral, os TCE leves perfazem cerca de 70% dos casos, “cifra altamente
expressiva, que recebe pouca atenção da comunidade médica internacional” (23).
Normalmente, os casos de TCE leve não apresentam alterações físicas,

as quais, por serem mais visíveis, acabam por merecer maior atenção por parte do
paciente, da família ou da equipe de saúde. Embora também seja alta a incidência de
seqüelas cognitivas e alterações comportamentais nestes casos(23). As conseqüências
do TCE leve, apesar de não serem visíveis a “olho nu”, podem trazer prejuízos
importantes à vida dos indivíduos. Erez et al., procuraram investigar a natureza desses
déficits, e as suas conseqüências em termos de participação na vida cotidiana, tendo
identificado como as principais alterações no desempenho cognitivo, os déficits nas
áreas da memória operacional, das funções executivas e na velocidade de
processamento, existentes ao longo de todos os estágios pós-lesão(26).
3
* Brain Injury Association - BIA, 2005 in Trombly CA, Radomski MV. Terapia Ocupacional para disfunções
(25)
físicas. 5ª. Ed. São Paulo: Santos, 2005. 1157p. Edição Brasileira .
20
Em função do aumento da probabilidade de vida dos pacientes mais
graves, e do aumento do reconhecimento de comprometimentos também existentes nos
casos mais leves, torna-se evidente a necessidade de um maior conhecimento, por
parte da equipe de reabilitação, sobre particularidades do TCE, e sobre os instrumentos
e as técnicas de avaliação e tratamento específicos para esses indivíduos.
4.1. Classificações do Traumatismo Cranioencefálico
Existem diversas maneiras de se classificar o TCE, embora sobre esta

questão, também existam algumas controvérsias. Na clínica médica, por exemplo, em
princípio, na fase aguda do trauma eles são divididos em dois grandes grupos: o
fechado e o aberto. No primeiro, não há perda da solução de continuidade. Já no
segundo, devido à lesão, há exposição de tecidos internos, o que implica em uma série
de procedimentos médicos e cirúrgicos (22).
A fim de se resumir e simplificar as diferentes classificações existentes

na literatura, estão brevemente descritos abaixo os critérios de classificação do trauma.
4.1.1. O momento em que ocorre a lesão

• Lesões Primárias
Ocorrem no momento do trauma (por exemplo, contusões,
lacerações, fraturas, lesões meníngeas e cisalhamento);
• Lesões Secundárias
Ocorrem após o momento do trauma, normalmente dinâmicas e
evolutivas (por exemplo, causadas por edemas, hematomas, hérnias
encefálicas, isquemias e aumento da pressão intracraniana).
4.1.2. O mecanismo da lesão
• Lesões de movimento
Ocorrem quando forças inerciais causam uma lesão do SNC, devido
à aceleração e à desaceleração da cabeça em movimento. Quando
o movimento é linear e há o deslocamento do encéfalo na caixa
craniana, ocorrem, por exemplo, as lesões do tipo contragolpe.
Quando ocorre um movimento angular de rotação ou translação do
encéfalo dentro da caixa craniana, também ocorrem lesões, como
por exemplo, as Lesões Axonais Difusas (lesões por estiramento e
cisalhamento dos axônios);
• Lesões de Impacto
Ocorrem quando a força é aplicada à cabeça, por mecanismos de
contato, promovendo lesões dos tecidos. Este tipo de mecanismo
pode dar origem a lesões abertas, como nos traumatismos
21
penetrantes causados por armas brancas ou projéteis de armas de
fogo.
4.1.3. A localização da lesão
• Lesões Difusas
Ocorrem quando há uma dispersão de tecidos lesionados em
diferentes regiões do encéfalo, como nos casos da Lesão Axonal
Difusa. Este tipo de lesão leva ao coma em virtude do dano causado
aos axônios do Sistema Reticular. Localizada no tronco encefálico, a
formação reticular tem conexões com todo Sistema Nervoso Central e
está diretamente envolvida na ativação cortical e no controle do sono e
da vigília. A duração do coma depende da gravidade da lesão axonal.
Se for discreta pode reverter rapidamente, mas, se os axônios foram
rompidos, pode continuar em estado vegetativo (22).
• Lesões Focais
Ocorrem quando os danos são localizados em determinada região,
como acontece nas contusões e hematomas.
4.1.4. A gravidade do trauma
Os diversos níveis de gravidade do TCE podem ir desde as

concussões leves até às lesões catastróficas que resultam em morte ou
estado vegetativo permanente. Para classificar a gravidade das lesões
nas primeiras horas após o trauma, além da avaliação clínica geral, usa-se
a Escala de Coma de Glasgow (nível do coma) e a duração da Amnésia
Pós-traumática.
A Escala de Coma de Glasgow (ECG), com uma graduação que

varia de 3 a 15, avalia a abertura dos olhos, a resposta motora e a
resposta verbal aos estímulos externos (27).
Para avaliação da Amnésia Pós-traumática (APT), podem-se

utilizar questionários que avaliem a orientação do paciente em relação à
sua pessoa, ao espaço, ao tempo e à circunstância. A duração dessa
amnésia tem mostrado uma boa correlação com as limitações físicas e
cognitivas, assim como com os níveis de independência e volta ao
trabalho (28).
Também em relação ao tempo e ao nível de alteração de

consciência para determinação da gravidade do TCE, há certa divergência
na literatura, pelo que se optou por expor os dados de Lezak
apresentados por Sohlberg(4), em função da maior proximidade de tais
autores com a reabilitação cognitiva.
22
 TCE Grave
Glasgow: 3 a 8
Duração do coma: mais de 6 horas.
Extensão da APT: mais de 24 horas.
 TCE Moderado
Glasgow: 9 a 12
Duração do coma: menos de 6 horas
Extensão da APT: 1 a 24 horas.
 TCE Leve
Glasgow: 13 a 15
Duração do coma: 20 minutos ou menos
Extensão da APT: 60 minutos ou menos.
4.1.5. O resultado do trauma

A Escala de Resultado de Glasgow (Glasgow Outcome Scale-GOS)(27) é
um dos instrumentos mais utilizados para a avaliação dos resultados de uma lesão
cerebral ou dos acometimentos cerebrais agudos não traumáticos. Trata-se de uma
escala bastante sintética, e que se aos poucos vem sendo substituída por outras mais
descritivas, como por exemplo, a versão estendida – Glasgow Outcome Scale
Extended. No entanto, para os propósitos da presente pesquisa, não foi necessária
uma descrição detalhada dos casos de TCE, pelo que a GOS foi suficiente. Nesta, os
resultados do trauma foram classificados em 5 níveis, conforme abaixo.
1. Morte
2. Estado Vegetativo: incapaz de interagir com o ambiente, não
responsivo.
3. Incapacidade Severa: está consciente, mas precisa de ajuda de
outras pessoas para as atividades básicas da vida diária. Não pode
ser deixado sozinho, pois é incapaz de prover as próprias
necessidades básicas (por ex.: preparar suas refeições) ou de lidar
com imprevistos que possam ocorrer no ambiente doméstico.
4. Incapacidade Moderada: é capaz de viver independentemente,
mas não é capaz de retornar ao trabalho ou a escola.
5. Boa Recuperação: é capaz de reassumir suas atividades
ocupacionais e sociais, embora possa ter ficado com pequenos
déficits físicos ou mentais.
4.2. Evolução do TCE
Após os momentos críticos iniciais, assim que o quadro clínico estiver

estabilizado, mesmo que o paciente ainda esteja na Unidade de Terapia Intensiva e que
apresente alterações severas de consciência, deve-se começar a intervenção por parte
23
dos profissionais de reabilitação. Além da preocupação com o posicionamento
adequado para se evitar o desenvolvimento de escaras e de padrões tônicos
patológicos, e a mobilização passiva para manter a amplitude articular e evitar
deformidades, técnicas de estimulação sensorial também devem ser empregadas. Os
objetivos de um programa de estimulação sensorial são promover o alerta, os padrões
apropriados de movimento e a interação com o meio ambiente (25). Além destes
objetivos gerais, o terapeuta, quando possível, pode começar a introduzir algumas
atividades, mesmo que passivas, de preferência criando uma rotina estruturada e
previsível, com o objetivo de diminuir o estado confusional e de agitação, permitindo
que o paciente que já tenha alguma condição comece a reassumir algumas atividades
de auto-cuidado.
Também na fase dos cuidados intensivos, além da desorientação

espacial e temporal (estado confusional), outras alterações cognitivas que podem ser
observadas, contribuem para agitação e a inquietação do paciente, como, por exemplo,
os déficits de atenção e de memória, os quais podem variar em extensão e intensidade.
Neste momento, o terapeuta pode intervir de diferentes maneiras, por exemplo,
orientando os familiares para que tragam objetos conhecidos e os posicionem de forma
a torná-los visíveis para o paciente, e estabelecendo rotinas estruturadas. O
envolvimento em atividades compatíveis com a capacidade do paciente também é
positivo, ouvir música ou pequenos contos, por exemplo, normalmente são atividades
possíveis.
À medida que se estabiliza clinicamente, ainda no contexto hospitalar, o

paciente tenta retomar as atividades motoras, a marcha e as atividades de auto-
cuidado, ao mesmo tempo em que começa a entrar em contato e a lidar com as
limitações resultantes do TCE. Os déficits cognitivos ainda são muito significativos
nesta fase, requerendo esforços para estabilizar a orientação, facilitar a comunicação
efetiva, aumentar a atenção e treinar o uso de estratégias compensatórias, que podem
ajudar os pacientes a lidar de modo mais efetivo com as dificuldades motoras e
cognitivas. Muitos dos pacientes podem apresentar uma consciência limitada de como
as suas habilidades mudaram, tanto física, cognitiva como socialmente, condição esta
que parece estar diretamente relacionada ao prognóstico em termos de resposta à
reabilitação e aos resultados funcionais(4).
Em geral, o período mais rápido de recuperação após o TCE ocorre

durante os primeiros seis meses, com uma recuperação espontânea mais lenta
ocorrendo até dois anos depois após a lesão. No entanto, mesmo anos após a lesão, os
indivíduos ainda podem se beneficiar das intervenções de reabilitação.
24
5. Tradução e Adaptação Transcultural
A elaboração de novos instrumentos para avaliação não é tarefa

simples e rápida, exige tempo e muita pesquisa. Além disto, após a utilização desses
instrumentos por algum tempo, várias melhorias vão sendo feitas no sentido de
melhorar as suas propriedades psicométricas, tornando-os mais eficientes.
Em função disso, os clínicos e os pesquisadores que necessitam de

tais instrumentos para a sua prática optam por traduzir instrumentos produzidos em
outros países, e para diferentes populações, com o objetivo de suprir a carência desse
tipo de recurso nos seus próprios países. Embora esta seja uma solução mais rápida e
prática para se obter instrumentos de avaliação, durante o processo de tradução as
propriedades psicométricas destes instrumentos podem ser alteradas.
As propriedades psicométricas são características básicas dos testes

que necessitam ser avaliadas, sempre que se realiza a tradução e a adaptação
transcultural. As duas características fundamentais a serem avaliadas são a validade
(ou validez) e a confiabilidade (ou fidedignidade). A validade se refere à propriedade do
instrumento de realmente medir o que se pretende medir. Já a confiabilidade se refere à
reprodutibilidade de uma medida, ou seja, o grau de concordância entre múltiplas
medidas de um mesmo objeto(29) .
Para que se tenha segurança em relação aos resultados obtidos com a

utilização do instrumento, o primeiro passo é se obter uma tradução de boa qualidade, a
fim de que as diferenças lingüísticas e culturais não alterem o significado do que é dito
ou solicitado durante a aplicação do teste.
Guillemin e cols. (1993)(30) se basearam em pesquisas nas áreas da

psicologia e da sociologia para desenvolverem uma estrutura metodológica para o
processo de tradução e de adaptação transcultural. O método propõe a utilização de um
conjunto de 5 orientações padronizadas: (1) Tradução, (2) Retrotradução (back-
translation), (3) Revisão por comitê, (4) Pré-teste e (5) Avaliação das propriedades.
5.1. Tradução
Guillemin e cols. sugeriram que a tradução fosse feita pelo menos por
dois tradutores independentes e que, de preferência, estivessem traduzindo o texto
para a sua língua materna. A intenção é permitir a detecção, na versão original, de
erros e de interpretações divergentes em itens ambíguos.
25
Como pela proposta a tradução é feita por mais de um tradutor, como
condição ideal, Guillemin sugeriu que o grupo fosse composto tanto por indivíduos que
conheçam o material, como pelos que não o conheçam. Os tradutores que conhecem o
objetivo e os conceitos envolvidos no material, tendem a aproximar a tradução da
proposta original. Por outro lado, a colaboração dos tradutores que não o conhecessem,
seria útil para se detectar significados inesperados ou ambíguos na tradução da versão
original.
Por meio da comparação das versões feitas pelos diferentes tradutores,

obtém-se uma primeira versão do material para a nova língua.
5.2. Retrotradução
Na retrotradução, o texto é novamente convertido para o idioma
original. O objetivo deste processo é amplificar pequenas distorções que possam ter
ocorrido na primeira versão, para que estas sejam assim percebidas.
Para a retrotradução, o ideal é um tradutor que converta o texto para a

sua língua materna, e que não conheça a intenção e os conceitos abrangidos pelo
material. Este último quesito serve para evitar um viés em função das expectativas do
tradutor.
5.3. Revisão por comitê
A função do comitê é elaborar a versão final, baseada na versão

original e na traduzida, o que os membros do comitê devem avaliar é se as duas
versões são equivalentes semanticamente (significado de palavras), idiomaticamente
(significado de expressões) e culturalmente (situações evocadas).
Preferencialmente, os sujeitos que compuserem esse comitê devem ter

o domínio das duas línguas, conhecimento do objetivo do instrumento e dos conceitos
abrangidos e serem experts nas doenças exploradas. Juntos podem modificar as
instruções, modificar ou rejeitar itens, ou gerar novos itens.
5.4. Pré-teste
O pré-teste serve para se verificar a equivalência entre a versão original
e a final. Pode ser feito por meio de duas técnicas:
26
1. Técnica de prova
As perguntas que compõe o instrumento são feitas a um grupo de
indivíduos e, após cada pergunta, são orientados a dizer o que eles
entenderam de cada questão.
2. Submeter a versão original e a final a leigos bilíngües

As duas versões do instrumento são administradas a um grupo de
indivíduos leigos bilíngües para que indiquem as possíveis
discrepâncias.
5.5. Avaliação das propriedades psicométricas

A avaliação das propriedades psicométricas seria a etapa final do
processo de adaptação transcultural, na qual os pesos dos escores são reavaliados
para o uso no contexto cultural para o qual a medida foi traduzida. Segundo Guillemin,
isto pode ser feito por julgamento ou por abordagens matemáticas. No julgamento da
validade cross-cultural, o valor (peso) de cada item é reexaminado por experts,
pacientes ou leigos, por meio de determinadas técnicas para se identificar os pesos
transculturalmente adaptados. Na abordagem matemática, os resultados obtidos da
aplicação em uma amostra de pacientes são analisados por várias técnicas estatísticas.
Ainda há controvérsias a respeito da alteração da confiabilidade, da

validade e da sensibilidade de um instrumento durante o processo de adaptação
cultural. Segundo Guillemin, alguns pesquisadores acreditam que se o processo de
equivalência transcultural for adequado e corretamente conduzido, ele traz consigo as
propriedades psicométricas do instrumento original. Outros pesquisadores, no entanto,
acreditam que durante o processo da tradução, a confiabilidade, a validade e a
sensibilidade podem ser alteradas, descaracterizando as suas propriedades originais.
Em função das diversas controvérsias em torno dos processos de

adaptação, não existem procedimentos que sejam considerados como uma forte
recomendação (recommendation). Mesmo a criteriosa proposta de Guillemin é
apresentada como um conjunto de orientações (guidelines) para se obterem
adaptações de boa qualidade.(30)
27
6. População e Método
6.1. Casuística
Recrutaram-se 40 voluntários saudáveis dentre os conhecidos pessoais

da pesquisadora, alunos do Departamento de Psicobiologia e do Curso de Terapia
Ocupacional da UNIFESP, que atendiam aos critérios de inclusão (idade entre os 17 e
os 35 anos e uma escolaridade, em anos de estudo, ≥ 4 anos). Os critérios de exclusão
foram: (1) histórico de problemas psiquiátricos e/ou neurológicos; (2) histórico de
dificuldade de aprendizagem; (3) sinais de ansiedade detectados pelo Inventário de
Ansiedade Traço-Estado (IDATE); (4) sinais de depressão detectados pela Escala de
Depressão de Beck; (4) desempenho abaixo do esperado para a faixa etária e o nível
de escolaridade no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e nas Matrizes Progressivas
de Raven.
Os pacientes com o TCE foram selecionados do banco de dados do

REAB (Serviço de Reabilitação Neuropsicológica de Adultos do CPN – Centro Paulista
de Neuropsicologia, ligado a UNIFESP/EPM), e pela equipe de Terapia Ocupacional da
DMR (Divisão de Medicina e Reabilitação do HCFMUSP). Para inclusão na pesquisa,
os pacientes deveriam preencher os seguintes critérios: (1) ter idade entre os 17 e os
35 anos; (2) não ter histórico de problemas psiquiátricos e/ou neurológicos anteriores ao
trauma; (3) não ter alterações motoras bimanuais que prejudicassem o desempenho
das tarefas da bateria.
A gravidade dos traumas foi variada e classificada de acordo com a

Glasgow Outcome Scale – GOS. Dos 19 pacientes que compareceram para a
avaliação, 5 apresentavam GOS 3 (Incapacidade Grave), caracterizada por perda de
autonomia na vida diária; 8 GOS 4 (Incapacidade Moderada), na qual os pacientes
possuem a capacidade de viver independentemente, mas não retornam a algumas
atividades prévias, como o trabalho e a escola; e 6 pacientes GOS 5 (Boa
Recuperação), indicando que recuperaram as habilidades necessárias para reassumir
as suas atividades sociais e ocupacionais.
28
6.2. Material
Para a triagem dos sujeitos da pesquisa foram utilizados os

instrumentos descritos a seguir.
 Mini-Exame do Estado Mental (Anexo 2)
Mais conhecido como Mini-Mental, este exame é um importante

instrumento de rastreio do comprometimento cognitivo, amplamente utilizado, tanto na
clínica como na pesquisa, em diferentes países(31). Ele compreende 5 questões de
orientação temporal, 5 de orientação espacial, 1 prova de memória imediata (repetição
de 3 palavras), 1 de atenção e cálculo (sete seriado), 1 de evocação (3 palavras da
prova de memória imediata) , e outras 6 questões compreendem a linguagem
(nomeação, repetição, leitura e escrita) e a práxis (seguir comandos verbais e cópia de
desenho). Para cada resposta correta é dado um ponto. A pontuação total, que varia de
0 a 30, é obtida através da soma da pontuação obtida em cada subteste, sendo que
quanto maior for a pontuação, melhor foi o desempenho do sujeito.
Este instrumento foi amplamente estudado em diversos países, com

diferentes culturas, sendo talvez o instrumento de rastreio mental mais conhecido. Em
2003, Brucki e colaboradores publicaram os resultados de uma pesquisa com 433
indivíduos saudáveis sem queixas de memória, em que se avaliou o desempenho
destes quanto às variáveis demográficas, tendo resultado nos pontos de corte para a
população brasileira: 20 para analfabetos; 25 para indivíduos com escolaridade de 1 a 4
anos; 26,5 para os com 5 a 8 anos de escolaridade; 28 para os com escolaridade de 9 a
11 anos; e 29 para os indivíduos com a escolaridade superior a 11 anos(31).
 Matrizes Progressivas de Raven
O teste das Matrizes Progressivas, mais conhecido por Raven, é um

instrumento clássico para a avaliação do potencial intelectual(32). Nele, o indivíduo deve
apreender as relações existentes entre as figuras apresentadas, e, entre algumas
opções oferecidas, escolher qual a figura que melhor completaria o sistema de relações
implícito.
A escala é composta por 60 problemas, divididos em 5 séries de 5.

Para cada problema respondido é dado 1 ponto, sendo que a pontuação total varia dos
0 aos 60 pontos, os quais podem ser transformados em percentis utilizando-se a tabela
apresentada no manual, e transpostos para a tabela de Interpretação de Percentil que
classifica o indivíduo em 8 categorias: I (Inteligência Superior); II+ (Inteligência
definitivamente superior à média); II (Inteligência superior à média); III+ e III-
(Inteligência mediana); IV (Inteligência inferior à média); IV- (Inteligência definitivamente
inferior à média) e V (Indício de deficiência mental)(32’).
29
 Inventário de Ansiedade Traço-Estado - IDATE
O Inventário de Ansiedade Traço-Estado é uma escala de auto-relato

utilizada para medir a ansiedade nas formas de traço e de estado. “O estado de
ansiedade consiste numa condição cognitivo afetiva transitória, enquanto que o traço de
ansiedade representa uma característica mais estável da personalidade(33).
O teste é composto por duas escalas. Uma de traço de ansiedade,

composta por 20 itens em que se requer que o sujeito descreva como geralmente se
sente, por meio de uma escala de pontuação que varia de 1 (quase nunca) a 4 (quase
sempre). Outra é a de estado, também composta por 20 afirmações sobre as quais o
sujeito deve indicar como se sente naquele momento, também por meio de uma escala
que varia de 1 (absolutamente não) a 4 (muitíssimo).
 Inventário de Depressão de Beck
O Inventário de Depressão de Beck é provavelmente a medida de auto-

avaliação de depressão mais usada, tanto em pesquisa como em clínica, tendo sido
traduzido para vários idiomas e validado em diferentes países.
A Escala de Depressão de Beck consiste de um questionário de auto-

relato com 21 itens (conjuntos com 3 ou 4 afirmações) de múltipla escolha, os quais se
relacionam aos sintomas depressivos de desesperança, de irritabilidade e de
sentimentos de culpa ou de estar sendo punido, além dos sintomas físicos como a
fadiga, a perda de peso e a diminuição da libido. O sujeito deve anotar, em cada um
dos 21 conjuntos, qual das afirmativas reflete melhor a maneira como vem se sentido
ultimamente. Cada item pode receber uma pontuação que varia do 0 ao 3. Sendo que,
a somatória das pontuações obtidas fornece a pontuação final do teste, com uma
variação do 0 aos 63 pontos.
Existem várias propostas de diferentes pontos de corte para distinguir

os níveis de depressão utilizando o BDI . Gorestein (34), Beck e os principais
pesquisadores da escala, para amostras de pacientes com transtorno afetivo,
recomendam os seguintes pontos de corte: menor que 10 = sem depressão ou
depressão mínima; de 10 a 18 = depressão, de leve a moderada; de 19 a 29 =
depressão, de moderada a grave; de 30 a 63 = depressão grave.
6.3. Metodologia
Após autorização da principal autora da bateria, Dra. Noomi Katz, o

manual de instruções original e a folha de pontuação foram traduzidos do inglês para o
português por dois tradutores independentes, tendo as versões sido comparadas para
se identificarem erros e interpretações divergentes. A primeira tradução foi feita por um
profissional que não pertence à área da saúde, mas com domínio da língua inglesa. A
30
segunda foi feita pela própria pesquisadora que, além do conhecimento da língua,
conhecia os objetivos do material e os conceitos implicados. Juntos, os dois tradutores
compararam as duas traduções e desenvolveram uma versão mais apropriada do
instrumento original, tendo esta última versão sido encaminhada à autora principal da
bateria que a aprovou integralmente.
O material foi então avaliado por um comitê composto por três

pesquisadores da neurociência, sendo dois deles terapeutas ocupacionais e um
psicólogo. Para que fossem avaliadas as equivalências semântica, idiomática e cultural,
foi encaminhada, a cada um desses profissionais, uma lista contendo as 282 frases ou
instruções que são dirigidas ao examinando durante a aplicação da bateria. Este
material, composto por 59 páginas, continha a versão original de cada frase, seguida
pela versão em português, havendo abaixo das duas versões uma tabela na qual o
profissional deveria assinalar com (-1) se as frases não fossem equivalentes, (0) se ele
estivesse indeciso e (1) se as considerasse equivalentes (Anexo 5).
Finalmente, realizou-se um pré teste com 7 sujeitos, escolhidos

aleatoriamente entre conhecidos pessoais da pesquisadora, para se observar a
compreensão destes às solicitações.
Para a coleta dos dados das amostras, os pacientes com o TCE do

REAB foram contatados por telefone, e convidados a participar da pesquisa. Em
princípio, para cada um deles foi marcado apenas um horário nas dependências do
CPN. Os pacientes da DMR foram convidados a participar pelos próprios profissionais
da instituição, tendo lá sido avaliados. Para três pacientes (16%) foi necessário marcar
uma segunda sessão, em outro dia, para terminar a avaliação, pois apresentavam
sinais claros de cansaço.
Para cada sujeito do grupo controle foram agendados 2 sessões de

avaliação, de uma hora cada, em dias diferentes. Na primeira sessão foram realizados
os testes: Mini-Mental; Escala de Depressão de Beck; Inventário de Ansiedade Traço-
Estado (IDATE); Matrizes Progressivas de Raven, e na segunda sessão foi aplicada a
Bateria LOTCA-D.
6.4. Análise Estatística
Os dados foram analisados usando o Statistical Package for the Social

Sciences (SPSS 18 for Windows).
As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão, e

os resultados dos testes descritos por média, desvio padrão, valores mínimos e
máximos, quartis e percentual das respostas.
31
O teste Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a normalidade da
distribuição das variáveis contínuas como a idade (em anos), a escolaridade (em anos),
os resultados dos testes Mini Mental (pontuação total) e as Matrizes Progressivas de
Raven (pontuação total), e da primeira fase da bateria LOTCA-D (pontuação total).
Para a análise da correlação entre os resultados dos testes e os da

bateria foram utilizados os testes de Spearman e de Pearson, em função da
normalidade da distribuição das variáveis.
A comparação entre as médias dos grupos foi feita com os testes

Mann-Whitney, ANOVA, Kruskall-Wallis, GLM (General Linear Model) e o post-hoc
Bonferroni. Dentro de cada grupo, as médias das avaliações pré e pós-mediação,
foram comparadas utilizando-se o teste GLM.
Para o índice de significância assumiu-se o valor de 0,05 para todos os

testes.
6.5. Aspectos Éticos
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo

analisou e aprovou o projeto (0002/10), tendo todos os voluntários sido orientados, lido
e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1).
32
7. Resultados
7.1. Do processo de tradução
Após a análise de equivalência feita pelo comitê, foram feitos pequenos

ajustes em 20% das frases, no sentido de tornar as instruções mais compreensíveis,
usando uma linguagem mais coloquial. Além disto, o comitê considerou que, pelo fato
do Brasil ser um país tropical, a questão na qual se perguntava a estação do ano em
que se estava (orientação temporal), não teria a mesma relevância que para população
de países com clima temperado. Como não se identificou uma alternativa equivalente, a
questão foi retirada da bateria.
Finalmente, realizou-se um pré teste com 7 voluntários, para se

observar a compreensão destes às solicitações, e nenhum deles teve qualquer
dificuldade para compreender as questões e as solicitações feitas. No entanto, na prova
de identificação visual de objetos, ao se apresentar um cartão com a figura de uma
chaleira e se pedir que a identificassem, dois voluntários a nomearam como bule (fato
que ocorreu com freqüência com o restante dos voluntários). Optou-se, então, por
considerar as duas respostas como corretas para esta questão, posto que o objeto fora
de fato identificado, o que era o objetivo principal do teste.
Da mesma maneira, no teste das figuras sobrepostas houve dificuldade

para a nomeação das figuras do cartão contendo três ferramentas (por ordem crescente
de dificuldade: serrote, alicate e enxada). Também nesse teste, como o que se estava
avaliando era a habilidade para a identificação do objeto e não para a sua nomeação, a
resposta foi considerada válida quando o sujeito conseguia, pelo menos, dizer para o
que serviam os objetos mostrados.
Outra diferença observada com a aplicação do pré-teste foi no teste de

ações simbólicas, mais especificamente na tarefa em que se solicitava ao sujeito:
“Mostre-me como você corta uma fatia de pão e passa manteiga nela”. Três dos sete
sujeitos não observaram a solicitação de “cortar uma fatia de pão”, fazendo os gestos
de quem segurava um pão francês e o cortava ao meio. Como no Brasil é muito mais
freqüente o consumo deste tipo de pão, a solicitação foi adaptada para: “Mostre-me
como você corta um pão e passa manteiga nele”.
33
7.2. Da análise dos dados das amostras
7.1.1. Grupo dos sujeitos saudáveis
A tab. 1 mostra as características sócio-demográficas do grupo de

sujeitos saudáveis, do qual foram excluídos 9 dos 40 voluntários, 1 por histórico de
trauma cranioencefálico na infância, e 8 por histórico de dificuldade de aprendizagem.
Entre os excluídos, 5 tiveram desempenho ruim nas Matrizes Progressivas de Raven
(valores < 25, “inteligência inferior à média”), 1 sintomas de alta ansiedade no IDATE
(valor > 50) e o outro sinais de depressão na Escala de Beck (19 pontos, sendo que
valores entre os 19 e os 29 indicam depressão de moderada à grave).
TAB. 1 – PERFIL SÓCIO-DEMOGRAFICO DOS SUJEITOS SAUDÁVEIS
Grupo total de sujeitos saudáveis (n=31)

Sexo (feminino) 24 (77%)*
Idade (anos) 28,95 ± 4,81
Escolaridade (anos de estudo) 11,10 ± 3,40
Número de voluntários (%); Média ± DP; significância para p≤0,05
Entre os sexos, houve um predomínio do feminino. No entanto, o teste

GLM (General Linear Model) não indicou influência do sexo sobre o desempenho nos
testes (Lambda de Wilks=0,77, F(9,21)=0,68, p=0,71, tamanho do efeito=0,22,
poder=0,24).
Os resultados da primeira fase da avaliação (fase estática) desse grupo

estão registrados na tab. 2. Mais de 75% dos sujeitos saudáveis atingiram a pontuação
máxima, em praticamente todos os testes, como pode ser visto na distribuição por
percentis na mesma tabela.
Em função da diversidade de escalas de pontuação para cada teste,

que dificulta a visualização e a comparação do desempenho entre os diferentes testes,
o índice de acertos foi convertido em porcentagens, representadas no gráfico 1.
34
TAB. 2 - PONTUAÇÃO DO GRUPO DOS SUJEITOS SAUDÁVEIS (PRIMEIRA FASE)
Percentis
TESTES Média DP Mínimo Máximo
25 50 75
Orientação Espacial 0-2 2 0 2 2 2 2 2

Orientação Temporal 0-2 1,95 0,15 1 2 2 2 2
Identificação de Objetos 1-4 4,00 0,00 4 4 4 4 4
Figura Fundo 1-4 4,00 0,00 4 4 4 4 4
Constância de Objetos 1-4 3,97 0,18 3 4 4 4 4
Rel. Espac. Próprio Corpo 0-1 1,00 0 1 1 1 1 1
Relações Espaciais 0-1 0,99 0,04 0,75 1 1 1 1
Rel. Espac. em Figura 0-1 0,98 0,10 0,5 1 1 1 1
Imitação Motora 0-2 1,83 0,21 1,25 2 2 2 2
Utilização de Objetos 0-2 2,00 0,00 2 2 2 2 2
Ações Simbólicas 0-2 1,95 0,10 1,75 2 2 2 2
Cópia Figura Geométrica 1-5 4,81 0,48 3 5 5 5 5
Modelo Bidimensional 1-5 4,97 0,18 4 5 5 5 5
Quadro de Furos 1-5 4,77 0,50 3 5 5 5 5
Blocos Coloridos 1-5 4,52 0,51 4 5 4 5 5
Blocos Simples 1-5 4,35 0,84 1 5 4 4 5
Quebra Cabeças 1-5 4,10 1,04 1 5 3 4 5
Desenho do Relógio 1-5 4,35 1,14 1 5 4 5 5
Categorização 1-5 4,03 0,91 2 5 3 4 5
COR não estruturado 1-5 3,10 0,65 1 5 3 3 3
Sequência de Figuras A 1-5 5,00 0,00 5 5 5 5 5
Sequência de Figuras B 1-5 4,97 0,18 4 5 5 5 5
Sequência Geométrica A 1-5 4,90 0,54 2 5 5 5 5
Sequência Geométrica B 1-5 4,74 0,82 2 5 5 5 5
COR estruturado 1-5 4,81 0,40 4 5 5 5 5
Questões Matemáticas 0-1 0,89 0,22 0 1 1 1 1
35
GRÁFICO 1: MÉDIA PROPORCIONAL DOS RESULTADOS DOS TESTES –GRUPO
SUJEITOS SAUDÁVEIS
100
90
80
Porcentagem
70
60
50
40
30
Testes
Obs: As cores distinguem os diferentes domínios (azul claro: orientação; amarela: percepção visual; verde:
percepção espacial; vermelho: práxis; azul: construção visomotora; roxo: operações mentais).
Embora na administração normal da bateria não seja calculada uma

pontuação total, por se entender que as informações importantes sobre o desempenho
nos diferentes domínios sejam perdidas, extraiu-se uma pontuação total obtida pela
soma da pontuação individual de cada teste, para efeito de comparação destes valores
com os de outros testes de rastreio e potencial intelectual, cujas capacidades
psicométricas já são conhecidas.
Antes das análises da correlação entre os resultados dos testes

(LOTCA-D, Mini Mental e Raven) e destes com o nível educacional dos sujeitos,
aplicou-se às variáveis um teste normalidade que mostrou que as suas distribuições
não eram normais: Mini Mental (Shapiro-Wilk=0,83, p<0,001), Raven (Shapiro-
Wilk=0,90, p<0,05), LOTCA-D (Shapiro-Wilk=0,72, p<0,001) e escolaridade (Shapiro-
Wilk=0,92, p< 0,05).
Constatada a ausência de distribuição normal das variáveis, utilizou-se

o teste de Spearman. Esse indicou uma média correlação entre os resultados finais da
primeira fase da avaliação da LOTCA-D e o Raven (rho=0,44, p=0,01); uma alta
correlação entre o LOTCA-D e o Mini Mental (rho=0,69, p<0,001); e uma média
correlação dos resultados na bateria com os anos de estudo (rho=0,44, p=0,01).
A comparação do desempenho dos sujeitos saudáveis entre a primeira

fase e a última fase da avaliação (depois da mediação) está exposta na tab. 3.
36
TAB. 3 – COMPARAÇÃO DAS MÉDIAS E DO DP POR DOMÍNIOS, ANTES E
DEPOIS DA MEDIAÇÃO – SUJEITOS SAUDÁVEIS
Antes da mediação Depois da mediação
DOMÍNIO Média DP Média DP p

Orientação 0-2 1,97 0,07 - - -
Percepção Visual 1-4 3,98 0,01 4,00 0 0,33
Percepção Espacial 0-1 0,98 0,01 1,00 0 0,20
Práxis 0-2 1,92 0,01 2,00 0 < 0,001*
Construção Visomotora 1-5 4,54 0,07 4,96 0,01 < 0,001*
Operações Mentais 1-5 4,85 0,04 4,99 0,01 0,01*
*significante para p≤0,05; Obs: não há mediação para o domínio de Orientação; DP (desvio padrão).
Houve um efeito significativo da escolaridade (Lambda de Wilks=0,45,

F(6,24)=4,81, p<0,01, tamanho do efeito=0,54, poder=0,96) para os domínios de
Construção Visomotora (p=0,01) e de Operações Mentais (p<0,001), e da interação
mediação e escolaridade (Lambda de Wilks=0,43, F(6,24)=8,83, p=0,001, tamanho do
efeito=0,56, poder=0,97) para os domínios de Construção Visomotora (p<0,01) e de
Operações Mentais (p<0,001).
Para avaliar o efeito da mediação, controlada pela escolaridade, sobre

as médias e os DP dos resultados por domínios, utilizou-se o teste GLM que mostrou
um efeito significativo (Lambda de Wilks=0,31, F(6,24)=8,83, p<0,001, tamanho do
efeito=0,68, poder=1,00) para os domínios de Práxis (p<0,01), de Construção
visomotora (p<0,001) e de Operações Mentais (p<0,001). O teste não detectou efeito da
mediação sobre os domínios de Percepção Visual e de Percepção Espacial, em função
do bom desempenho dos indivíduos já na primeira avaliação.
Os domínios de Construção Visomotora e de Operações Mentais

trouxeram maior dificuldade para esse grupo, como mostrado pelas pontuações (tab. 2)
e pela quantidade e tipo de mediação dada em cada teste (gráficos 2 e 3). Porém, todos
os sujeitos saudáveis, que não haviam obtido pontuação máxima na primeira fase
conseguiram realizar “corretamente” as tarefas por meio da mediação. A pequena
diferença entre a média da pontuação obtida após a mediação em relação à pontuação
máxima (tab. 3), refere-se à utilização da estratégia de tentativa e erro (ao que se atribui
a pontuação 4), empregada por alguns sujeitos durante a execução da tarefa.
37
GRÁFICO 2 – DISTRIBUIÇÃO DAS MEDIAÇÕES POR TESTE – SUJEITOS
SAUDÁVEIS
Número e tipo de mediações dadas por teste

16
14
12
Quantidade
10
Demanda reduzida
8
6 Feedback estruturado
4 Feedback específico
2 Feedback geral
0 Interenção Geral
Testes
GRÁFICO 3 – DISTRIBUIÇÃO DAS MEDIAÇÕES POR DOMÍNIOS – SUJEITOS

SAUDÁVEIS
Número e tipo de mediações dadas por domínio

45
40
35
Quantidade
30
25 Demanda reduzida
15
5 Feedback geral
0
Interenção Geral
Percepção Percepção Práxis Construção Operações
visual espacial visomotora Mentais
Domínios
38
A tab. 4 mostra que o número total de mediações dadas a este grupo foi
82, o que corresponde a uma média de 2,6 mediações por sujeito, sendo que 71%
delas foram dos níveis 1 e 2.
TAB. 4 – DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO E DO NÍVEL DE MEDIAÇÕES DADOS POR

DOMÍNIOS – SAUDÁVEIS
NÍVEIS DE MEDIAÇÃO
DOMÍNIO
Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 5 Total
Percepção Visual 1 (100%) 0 0 0 0 1 (100%)
Percepção Espacial 3 (100%) 0 0 0 0 3 (100%)
Práxis 11 (52%) 4 (19%) 6 (29%) 0 0 21 (100%)
Construção Visomotora 19 (48%) 9 (23%) 6 (15%) 5 (12%) 1 (2%) 40 (100%)
Operações Mentais 9 (53%) 2 (12%) 5 (29%) 1 (6%) 0 17 (100%)
Total 43 (53%) 15 (18%) 17 (21%) 6 (7%) 1 (1%) 82 (100%)
NOTA: nível 1: intervenção geral; nível 2: feedback geral; nível 3: feedback específico; nível 4: feedback estruturado;
nível 5: demanda reduzida
Para melhor avaliar o efeito da escolaridade sobre o desempenho

dos sujeitos saudáveis nas 3 fases da avaliação (estática, mediação, pós-mediação), o
grupo foi dividido em 2 subgrupos: um com 9 sujeitos com até 11 anos de escolaridade,
que corresponde ao ensino médio completo; e o outro com 22 sujeitos com mais de 11
anos de escolaridade (ver tab. 5).
TAB. 5 – CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DOS DOIS SUBGRUPOS

DE SUJEITOS SAUDÁVEIS FORMADOS EM FUNÇÃO DA ESCOLARIDADE
SUBDIVISÃO DO GRUPO DOS SUJEITOS SAUDÁVEIS

p
Anos de estudo Até 11 (n=9) Acima de 11 (N=22)
Sexo (feminino) 5 (56%) 22 (86%)
Escolaridade (anos) 9,11 (± 2,36) 15,23 (± 2,56) < 0,001*
Idade (anos) 23,11 (± 6,47) 23,45 (± 3,81) 0,37
*significante para p≤0,05
O teste Mann Whitney foi utilizado para a comparação, entre os

subgrupos, das médias e do DP das variáveis escolaridade e idade. Houve uma
diferença significativa em relação à escolaridade (U=0,00, p<0,001), mas não em
39
relação à idade (U=78,50, p=0,37). Apesar da diferença entre os sexos ter sido
significativa, ela não é relevante do ponto de vista prático.
TAB. 6 – COMPARAÇÃO ENTRE O DESEMPENHO DOS DOIS SUBGRUPOS DE

SUJEITOS SAUDÁVEIS - ANTES E DEPOIS DA MEDIAÇÃO
ANTES DA MEDIAÇÃO DEPOIS DA MEDIAÇÃO

Domínios Subgrupo 1 Subgrupo 2 Subgrupo 1 Subgrupo 2
p p
Média DP Média DP Média DP Média DP
Orientação 1,94 0,11 1,98 0,05 0,14 - - - - -
Percepção Visual 4,00 0,00 3,98 0,07 0,53 4,00 0,00 4,00 0,00 1,00
Percepção Espacial 0,97 0,08 0,99 0,01 0,19 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00
Práxis 1,88 0,04 1,94 0,07 0,02* 2,00 0,00 2,00 0,00 1,00
Construção Visomotora 4,23 0,64 4,67 0,22 <0,01* 4,92 0,19 4,98 0,05 0,50
Operações Mentais 4,57 0,51 4,97 0,07 0,001* 4,97 0,10 5,00 0,00 0,12
Subgrupo 1 ≤ 11 anos de estudo – Subgrupo 2 > 11 anos de estudo; * significância ≤0,05
Na comparação do desempenho entre os subgrupos, antes da

mediação, a ANOVA mostrou uma diferença significativa apenas nos domínios Práxis
(F(1,29)=5,88, p=0,02), Construção Visomotora (F(1,29)=8,04, p<0,01) e Operações
Mentais (F(1,29)=13,35, p=0,01).
Como o efeito da escolaridade não era esperado para o domínio Práxis,

os testes que o compuseram foram analisados individualmente. Foi observada uma
diferença altamente significativa apenas no teste de Ações Simbólicas (F(1,29)=0,17,
p<0,001). Na análise por testes para os demais domínios foram observadas diferenças
na Construção Visomotora nos testes de Cópia de Figuras Geométricas (F(1,29)=9,31,
p<0,01), de Blocos Coloridos (F(1,29)=4,78, p=0,03) e de Desenho do Relógio
(F(1,29)=5,26, p=0,02); e para Operações Mentais nos testes de Sequência de Figuras
Geométricas 2 (F(1,29)=9,83, P<0,01), de COR estruturado (F(1,29)=5,73, p=0,02) e de
Questões Matemáticas (F(1,29)=5,56, p=0,02).
Não houve diferença significativa entre os grupos após a mediação.
40
TAB. 7 – COMPARAÇÃO DO NÚMERO E DO TIPO DE MEDIAÇÕES DADOS A
CADA SUBGRUPO SAUDÁVEL
SUBGRUPOS SAUDÁVEIS
TOTAL
NÍVEIS DE MEDIAÇÃO SUBGRUPO 1 SUBGRUPO 2
Intervenção geral 16 (35%) 27 (75%) 43 (53%)
Feedback geral 10 (22%) 5 (14%) 15 (18%)
Feedback específico 13 (28%) 4 (11%) 17 (21%)
Feedback estruturado 6 (13%) 0 (0%) 6 (7%)
Demanda reduzida 1 (2%) 0 (0%) 1 (1%)
TOTAL 46 (100%) 36 (100%) 82 (100%)
Subgrupo 1: menor escolaridade; subgrupo 2: maior escolaridade
Como mostra a tab. 7, os dois subgrupos dos sujeitos saudáveis

precisaram de mediações mais gerais. No entanto, no subgrupo 1 (menor escolaridade)
57% foram de níveis 1 e 2, enquanto que no 2, 89% das mediação foram de níveis 1 e
2. Além disto, este subgrupo (maior escolaridade) cada sujeito precisou em média de
1,6 mediações, ao passo que no 1 a média foi de 5,1 mediações por sujeito.
7.1.2. Grupo de pacientes com TCE
Na amostra dos sujeitos com lesão cerebral, houve um predomínio de

indivíduos do sexo masculino, o que, de certa maneira, reflete a realidade populacional
no que se refere à distribuição da ocorrência do TCE entre os sexos. A tab. 8 traz as
características sócio-demográficas deste grupo.
TAB. 8 – PERFIL SÓCIO-DEMOGRAFICO DOS SUJEITOS COM O TCE
Grupo total de sujeitos com o TCE (n=20)

Sexo (feminino) 5 (25%)
Idade (anos) 23,35 ± 4,62
Escolaridade (anos de estudo) 13,45 ± 3,74
Número de voluntários (%); Média ± DP
41
TAB. 9 - PONTUAÇÃO DO GRUPO DO TCE (PRIMEIRA FASE)
Percentis
TESTES Média DP Mínimo Máximo
25 50 75
Orientação Espacial 0-2 1,68 0,49 0,25 2 1 2 2
Orientação Temporal 0-2 1,39 0,64 0 2 1 2 2
Consc. Motivo Avaliação 1-3 2,78 0,56 1 3 3 3 3
Consciência dos Déficits 1-3 2,42 0,84 1 3 2 3 3
Identificação de Objetos 1-4 4,00 0,00 4 4 4 4 4
Figura Fundo 1-4 3,85 0,37 3 4 4 4 4
Constância de Objetos 1-4 3,90 0,31 3 4 4 4 4
Rel. espac. Próprio Corpo 0-1 0,95 0,13 0,5 1 1 1 1
Relações Espaciais 0-1 0,88 0,26 0 1 1 1 1
Rel. Esp. em Figura 0-1 0,89 0,21 0,25 1 1 1 1
Imitação Motora 0-2 1,49 0,55 0 2 2 2 2
Utilização de Objetos 0-2 1,89 0,25 1,25 2 2 2 2
Ações Simbólicas 0-2 1,76 0,27 1 2 2 2 2
Cópia Figura Geométrica 1-5 4,10 1,07 1 5 3 4 5
Modelo Bidimensional 1-5 4,50 1,00 1 5 4 5 5
Quadro de Furos 1-5 4,05 1,28 1 5 3 5 5
Blocos Coloridos 1-5 3,70 1,34 1 5 2 4 5
Blocos Simples 1-5 3,55 1,50 1 5 2 4 5
Quebra Cabeças 1-5 3,15 1,53 1 5 1 3 5
Desenho do Relógio 1-5 3,00 1,30 1 5 2 3 4
Categorização 1-5 2,50 1,19 1 5 1 3 3
COR não estruturado 1-5 2,55 0,69 1 3 2 3 3
Sequência de Figuras A 1-5 4,50 0,76 3 5 4 5 5
Sequência de Figuras B 1-5 3,90 1,29 1 5 3 4 5
Sequência Geométrica A 1-5 4,55 1,23 1 5 5 5 5
Sequência Geométrica B 1-5 3,55 1,70 1 5 2 5 5
COR estruturado 1-5 3,60 0,94 2 5 3 3 5
Questões Matemáticas 0-1 0,61 0,27 0 1 1 1 1
Os resultados do desempenho do grupo na primeira fase da avaliação

estão expostos na tab. 9, em que também constam as pontuações dadas à Consciência
do Motivo da Avaliação e à Consciência da Presença dos Déficits Cognitivos. Apenas 1
(5%) dos 20 pacientes não tinha idéia porque estava sendo avaliado. Três (15%) se
lembravam que tinham sido convidados a participar de uma pesquisa, mas não se
lembravam exatamente do que se tratava. Os outros 16 (80%) estavam bem
42
conscientes do motivo da sua avaliação. Em relação à consciência dos déficits
cognitivos, a variação foi maior. Observaram-se déficits de consciência em seis (30%)
dos 20 pacientes, sendo que quatro (20%) disseram que não houvera alteração alguma
na sua memória ou no seu raciocínio depois do trauma (2 com GOS 3, e 2 com GOS 4),
e dois (10%) descreveram alterações mínimas em uma ou mais áreas cognitivas (1 com
GOS 3 e 1 com GOS 4). Todos os seis apresentavam déficits cognitivos e funcionais
significativos.
Neste grupo houve grande variação das médias e dos desvios-padrão

dos resultados dos testes na avaliação inicial, sendo que, nos domínios mais complexos
(Construção Visomotora e Operações Mentais), no máximo 25% dos sujeitos atingiram
a pontuação máxima.
A análise estatística da correlação, entre a pontuação total na primeira

fase da LOTCA-D e as variáveis idade e pontuação no Mini Mental, mostrou uma alta
correlação entre o LOTCA-D e o Mini Mental (r=0,72, p<0,001), e não indicou
correlação entre o desempenho no LOTCA-D e a idade dos sujeitos (rho=-0,21,
p=0,35).
A comparação do desempenho deste grupo, antes e depois da

mediação (tabela 5), mostra que houve uma melhora significativa na maioria deles,
apesar da pontuação final máxima só ter sido atingida na Percepção Visual.
TAB. 10 – COMPARAÇÃO DAS MÉDIAS, DP, PONTUAÇÕES MÁXIMA E MÍNIMA

POR DOMÍNIO, ANTES E DEPOIS DA MEDIAÇÃO – SUJEITOS COM O TCE
ANTES DA MEDIAÇÃO DEPOIS DA MEDIAÇÃO
DOMÍNIO Média DP Mínimo Máximo Média DP Mínimo Máximo p
Orientação 0-2 1,53 0,51 0 2 - - - - -

Percepção Visual 1-4 3,91 0,18 3 4 4 0,00 4 4 0,05
Percepção Espacial 0-1 0,90 0,17 0 1 0,97 0,11 0,25 1 < 0,01*
Práxis 0-2 1,79 0,25 0 2 1,97 0,09 1,25 2 < 0,01*
Construção Visomotora 1-5 3,71 0,90 1 5 4,50 0,73 1 5 < 0,001*
Operações Mentais 1-5 4,02 0,90 1 5 4,70 0,43 2 5 < 0,001*
Questões Matemáticas 0-1 0,61 0,27 0 1 0,96 0,12 0,50 1 < 0,001*
Teste Mann Whitney, *significante para p≤0,05
Para o grupo de pacientes com o TCE, foram dadas 178 mediações,

uma média de 9 mediações por sujeito. Do total das mediações dadas, 63% foram mais
específicas, de níveis 3, 4 e 5 (respectivamente, feedback específico, feedback
43
estruturado e demanda reduzida), como pode ser visto nos gráficos 3 e 5, e na tab.11.
As mediações mais gerais (intervenção geral e feedback geral) não foram suficientes
para capacitá-los a melhorar o seu desempenho em 112 das 178 vezes em que foram
requeridas mediações.
GRÁFICO 4. DISTRIBUIÇÃO DAS MEDIAÇÕES DADAS POR TESTES – GRUPO

COM O TCE
20
número de mediações
18
16
14
12
10 Demanda reduzida
8
4
Feedback específico
2
0 Feedback geral
Interenção Geral
testes
GRÁFICO 5 – DISTRIBUIÇÃO DAS MEDIAÇÕES POR DOMÍNIOS – GRUPO COM O

TCE
80
70
número de mediações
60
50
40 Demanda reduzida
10 Feedback geral
0 Interenção Geral
Percepção Percepção Práxis Construção Operações
visual espacial visomotora Mentais
Domínios
44
TAB. 11 – DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO E DO NÍVEL DAS MEDIAÇÕES DADOS
POR DOMÍNIOS – GRUPO COM O TCE
NÍVEIS DE MEDIAÇÃO
DOMÍNIO
Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 5 Total
Percepção Visual 1 (20%) 4 (80%) 0 0 0 5 (100%)

Percepção Espacial 8 (61%) 1 (8%) 1 (8%) 3 (23%) 0 13 (100%)
Práxis 2 (7%) 11 (38%) 12 (41%) 4 (14%) 0 29 (100%)
Construção Visomotora 18 (25%) 5 (7%) 26 (37%) 13 (18%) 9 (13%) 71 (100%)
Operações Mentais 7 (12%) 9 (15%) 26 (43%) 17 (28%) 1 (2%) 60 (100%)
Total 36 (20%) 30 (17%) 65 (36%) 37 (21%) 10 (6%) 178 (100%)
Níveis - nível 1: intervenção geral; nível 2: feedback geral; nível 3: feedback específico; nível 4: feedback estruturado;
nível 5: demanda reduzida
Para melhor analisar o efeito da lesão no desempenho dos

indivíduos nas 3 fases da bateria, o grupo de 20 sujeitos foi dividido em 3 subgrupos de
acordo com a Glasgow Outcome Scale – GOS. Assim, estes tornaram-se mais
homogêneos no que se referia à gravidade dos resultados da lesão, porém sem
diferença significativa no que se referia a idade e à escolaridade. A tab. 12 mostra a
distribuição e as características desses subgrupos.
TAB. 12 – CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DOS SUBGRUPOS DOS

PACIENTES COM O TCE
GOS 3 (n=5) GOS 4 (n=8) GOS 5 (n=7) p
Sexo (feminino) 2 (40%) 2 (25%) 1 (14%)

Idade 26,6 (± 5,94) 31 (± 3,74) 28,28 (± 4,79) 0,26
Escolaridade 10,4 (±3,21) 11,75 (± 3,85) 10,85 (± 3,39) 0,78
*significante para p≤0,05
O teste ANOVA não mostrou diferença significativa, entre os grupos,

nas médias de idade (F(1,18)=1,45, p=0,26) e de escolaridade (F(1,18)=0,24, p=0,78).
O teste de Levenne indicou homogeneidade na distribuição das variáveis dependentes
em função dos grupos, validando os resultados da ANOVA.
45
TAB. 13 – COMPARAÇÃO ENTRE O DESEMPENHO DOS TRÊS SUBGRUPOS
GOS, ANTES E DEPOIS DA MEDIAÇÃO
ANTES DA MEDIAÇÃO
DOMÍNIOS p
GOS 3 GOS 4 GOS 5
Orientação 0,95 (± 0,63) 1,58 (± 0,33) 1,89 (± 0,13) <0,01*
Percepção Visual 3,73 (± 0,28) 3,95 (± 0,12) 4,00 (± 0) <0,05*
Percepção Espacial 0,76 (± 0,32) 0,92 (± 0,07) 0,97 (± 0,04) 0,24
Práxis 1,69 (± 0,23) 1,84 (± 0,13) 1,82 (± 0,37) 0,21
Construção Visomotora 2,59 (± 0,68) 3,89 (± 0,78) 4,31 (± 0,31) 0,01*
Operações Mentais 3,16 (± 1,04) 3,97 (± 0,69) 4,68 (± 0,41) 0,01*
DEPOIS DA MEDIAÇÃO
Percepção Visual 4,00 4,00 4,00 1,00
Percepção Espacial 0,9 (± 0,22) 1,00 1,00 0,22
Práxis 1,89 (± 0,17) 2,00 2,00 0,04
Construção Visomotora 3,54 (± 0,94) 4,73 (± 0,22) 4,93 (± 0,09) 0,01*
Operações Mentais 4,28 (± 0,61) 4,7 (± 0,26) 4,97 (± 0,08) <0,05*
Teste Kruskall-Wallis; *significante para p≤0,05
Por conta das diferenças significativas entre os subgrupos

mostradas pelo teste Kruskall-Wallis, foi aplicado o post-hoc Bonferroni que indicou,
dentro de cada domínio, os testes que tinham diferenças significativas. Na Orientação
Espacial, as diferenças estavam entre os subgrupos GOS 3 e o GOS 4 (p=0,05) e entre
o GOS 3 e o GOS 5 (p<0,01); na Orientação Temporal, entre o GOS 3 e o GOS 5
(p=0,01); na Percepção Visual pré-mediação, entre o GOS 3 e o GOS 5 (p=0,02); na
Construção Visomotora pré-mediação, entre o GOS3 e o GOS 4 (p<0,01) e entre o
GOS 3 e o GOS 5 (p=0,01); nas Operações Mentais pré-mediação, entre o GOS 3 e o
GOS 5 (p<0,01); na Construção Visomotora pós-mediação, entre o GOS 3 e o GOS 4
(p=0,01), entre o GOS 3 e o GOS 5 (p<0,001); e nas Operações Mentais pós-mediação,
entre o GOS 3 e o GOS 5 (p<0,1).
46
GRÁFICO 6 – VARIAÇÃO DO DESEMPENHO NOS TESTES DE PERCEPÇÃO
VISUAL DOS GRUPOS GOS 3, GOS 4 E GOS 5, ANTES E DEPOIS DA MEDIAÇÃO
GRÁFICO 7 – VARIAÇÃO DO DESEMPENHO NOS TESTES DE PERCEPÇÃO

ESPACIAL DOS GRUPOS GOS 3, GOS 4 E GOS 5, ANTES E DEPOIS DA
MEDIAÇÃO
47
GRÁFICO 8 – VARIAÇÃO DO DESEMPENHO NOS TESTES DE PRÁXIS DOS
GRUPOS GOS 3, GOS 4 E GOS 5, ANTES E DEPOIS DA MEDIAÇÃO
GRÁFICO 9 – VARIAÇÃO DO DESEMPENHO NOS TESTES DE CONSTRUÇÃO

VISOMOTORA DOS GRUPOS GOS 3, GOS 4 E GOS 5, ANTES E DEPOIS DA
MEDIAÇÃO
48
GRÁFICO 10 – VARIAÇÃO DO DESEMPENHO NOS TESTES DE OPERAÇÕES
MENTAIS DOS GRUPOS GOS 3, GOS 4 E GOS 5, ANTES E DEPOIS DA MEDIAÇÃO
TAB. 14 – COMPARAÇÃO DO NÚMERO E TIPO DE MEDIAÇÕES DADOS A CADA

SUBGRUPO TCE
SUBGRUPOS TCE
NÍVEIS DE MEDIAÇÃO GOS 3 GOS 4 GOS 5
Intervenção geral 9 (13%) 14 (19%) 13 (36%)
Feedback geral 6 (9%) 16 (22%) 8 (22%)
Feedback específico 23 (33%) 30 (42%) 12 ((33%)
Feedback estruturado 22 (32%) 12 (17%) 2 (6%)
Demanda reduzida 9 (13%) 0 1 (3%)
Total 70 (100%) 72 (100%) 36 (100%)
6.2.1. Comparação entre os sujeitos saudáveis e com o TCE
Para avaliar o efeito do grupo (TCE e saudáveis) e da mediação sobre

o desempenho, controlados pela escolaridade, utilizou-se o teste GLM de medidas
repetidas que mostrou um efeito significativo do grupo (Lambda Wilks= 0,28,
F(30,2)=3,39, p=0,01, tamanho de efeito=0,71, Poder=0,99) nos testes Figura e Fundo
49
(p<0,05), Imitação Motora (p<0,01), Utilização de Objetos (p=0,05), Ações Simbólicas
(p=0,01), Cópia de Figuras Geométricas (p=0,01), Quadro de Furos (p=0,01), Blocos
Coloridos (p<0,05), Blocos Simples (p<0,05), Quebra Cabeças (p<0,05), Desenho do
Relógio (p<0,001), Sequência de Figuras 1 (p=0,01), Sequência de Figuras 2 (p=0,001),
Sequência Geométrica 2 (p<0,01), COR Estruturado (p<0,001) e Questões Matemáticas
(p<0,01).
Também houve um efeito significativo da mediação, controlada pela

escolaridade (Lambda Wilks= 0,24, F(30,2)=4,14, p=0,001, tamanho do efeito=0,75,
Poder=0,99), para os testes Figura e Fundo (p=0,01), Constância de Objetos (p<0,01),
Percepção Espacial 3(p<0,01), Imitação Motora (p<0,001), Ações Simbólicas (p<0,001),
Cópia de Figuras Geométricas (p=0,001), Modelo Bidimensional (p<0,05), Quadro de
Furos (p<0,05), Blocos Coloridos (p=0,01), Blocos Simples (p<0,001), Quebra Cabeças
(p<0,001), Desenho do Relógio (p<0,01), Sequência de Figuras 1 (p<0,05), Sequência
Geométrica 1 (p=0,001), Sequência Geométrica 2 (p<0,001), COR Estruturado
(p=0,001) e Questões Matemáticas (p<0,001).
O GLM também mostrou o efeito significativo da interação entre a

mediação e o grupo (Lambda Wilks= 0,30, F(30,2)=3,05, p=0,01, tamanho do
efeito=0,69, poder=0,90) para os testes Figura e Fundo (p=0,03), Percepção Espacial 2
(p<0,05), Imitação Motora (p<0,05), Ações Simbólicas (p=0,02), Modelo Bidimensional
(p<0,05), Sequência de Figuras 1 (p=<0,01), Sequência de Figuras 2 (p<0,001), COR
Estruturado (p<0,001) e Questões Matemáticas (p<0,01).
GRÁFICO 11 – VARIAÇÃO DO DESEMPENHO DOS GRUPOS DE SUJEITOS

SAUDÁVEIS E TCE NOS TESTES DE PERCEPÇÃO VISUAL, ANTES E DEPOIS DA
MEDIAÇÃO
50
SAUDÁVEIS E TCE NOS TESTES DE PERCEPÇÃO ESPACIAL, ANTES E DEPOIS
DA MEDIAÇÃO

SAUDÁVEIS E TCE NOS TESTES DE PRÁXIS, ANTES E DEPOIS DA MEDIAÇÃO
51
SAUDÁVEIS E TCE NOS TESTES DE CONSTRUÇÃO VISOMOTORA, ANTES E
DEPOIS DA MEDIAÇÃO

SAUDÁVEIS E TCE NOS TESTES DE OPERAÇÕES MENTAIS, ANTES E DEPOIS
DA MEDIAÇÃO
52
8. Discussão
O processo de tradução e de adaptação transcultural de instrumentos

de avaliação não é tarefa simples, mesmo que se sigam orientações metodológicas
apropriadas. Ele não é de todo um processo linear, no qual os passos anteriores são
definitivamente superados. A análise feita ao final de cada etapa, muitas vezes, leva a
uma revisão dos dados e das informações obtidas nas anteriores. Mesmo chegando-se
a uma versão final como resultado de um processo criterioso com ênfase nas questões
lingüísticas e culturais, à medida que se aplica o instrumento, os resultados levam a
novos questionamentos. Assim, o processo não poderia ser diferente ao se tratar de
uma bateria de rastreio tão complexa como a LOTCA-D.
Em princípio, como exame de rastreio, esta bateria deve ser abrangente

e levantar hipóteses sobre os possíveis déficits e patologias a serem, posteriormente,
melhor investigados. Sendo assim, o interessante é que os testes que a compõe
tenham alta sensibilidade, sem que levem a um “efeito teto”. Para este tipo de
instrumento, a especificidade é relevante, mas a importância desta é secundária em
relação à sensibilidade (34).
A aplicação da bateria nos voluntários saudáveis e nos com lesão

cerebral teve por objetivo explorar, sob diversas perspectivas, o desempenho destes, a
fim de avaliar a sua compreensão sobre o que lhes foi dito, a aplicabilidade da bateria
na população brasileira, e a sua utilidade como instrumento de rastreio.
Em relação à compreensão, constatou-se que não houve problemas

para os indivíduos de ambos os grupos entenderem as instruções e solicitações feitas
pelo examinador, pelo que se pode considerar que a versão para o português, falado no
Brasil, tenha ficado adequada no que se refere à compreensão.
No primeiro grupo, o de voluntários saudáveis, na primeira das três

fases que compõe a avaliação dinâmica, cerca de 75% dos sujeitos atingiram a
pontuação máxima em grande parte dos testes. Considerando que, em um exame de
rastreio, é esperada uma grande proporção de acertos para uma população saudável, e
que essa amostra passou por um processo razoável de triagem, esse primeiro resultado
atendeu às expectativas.
No geral, os primeiros testes de cada domínio pareceram ser mais

fáceis, com um aumento da complexidade nos subseqüentes (ver gráfico 1). As
exceções ocorreram com os testes de Imitação Motora (domínio Práxis), de Cópia de
53
Figuras Geométricas (domínio Construção Visomotora), de Categorização e de COR
não-estruturado (ambos do domínio Operações Mentais).
No teste de Imitação Motora, além de terem obtido uma pontuação mais

baixa do que nos outros testes do domínio Práxis, o número de mediações dado foi alto.
Quinze (48%) dos 31 indivíduos precisaram de mediação. De fato, esse teste recebeu
mais mediações do que qualquer outro da bateria, mesmo sendo mediações gerais do
tipo “preste atenção” (nível 1 de mediação). Esse resultado estaria refletindo uma real
dificuldade da população brasileira, ou o grande número e os tipos de erro sugeririam
que o teste não tenha ficado bem adaptado? Erros como não espelhar o movimento,
conforme havia sido solicitado, ou errar os dedos que foram utilizados na última
seqüência de gestos mostrada, provavelmente, não estariam relacionados a problemas
práxicos em 15 dos 31 sujeitos saudáveis. Seria considerado como um distúrbio do
comportamento motor o não espelhar o movimento, e utilizar o mesmo membro que o
examinador utilizou, ou essa resposta poderia ser atribuída a outra causa como, por
exemplo, a uma falha de atenção à instrução dada?
Lezak, em Neuropsychological Assessement (1995), mencionou a

dificuldade de, em um teste de apraxia, se saber exatamente o quê e como pontuar.
Segundo esta autora, tal dificuldade explicaria a razão de não se ter chegado a um
sistema de pontuação universalmente aceito. Portanto, o teste de Imitação Motora
ainda precisa ser investigado com maior profundidade, ainda que se considerem as
dificuldades teóricas.
No teste de Ações Simbólicas, também dentro do domínio Práxis,

embora a média, o DP e a variação da pontuação inicial (tab.2) não se tenham
diferenciado das medidas dos outros testes, o gráfico 2 mostra que 6 dos 31 indivíduos
precisaram de mediação, sendo que 5 delas de nível 3 (feedback específico). Tal fato,
por se tratar de uma habilidade básica (fundamental) em indivíduos saudáveis, não
seria esperado. Além disto, a falha dos 6 sujeitos foi a mesma, tomar a mão pelo objeto,
o que, segundo Lezak (1976), indicaria uma maior concretude do pensamento. O fato
de todos os 6 indivíduos fazerem parte do subgrupo com a escolaridade mais baixa
(subgrupo1), levou a crer que o desempenho dessas tarefas práxicas mais complexas,
como no caso das ações simbólicas, fosse influenciado pelo nível educacional, por meio
do envolvimento deste no desenvolvimento do pensamento abstrato (15). De fato, a
análise estatística mostrou um efeito altamente significativo da escolaridade sobre o
teste Ações Simbólicas (F(1,29)=0,17, p<0,001). No caso deste teste, a mediação
ofereceu informações mais interessantes sobre os indivíduos do que a avaliação inicial,
tornando o teste mais sensível às diferenças do desempenho entre os indivíduos.
A média de pontuação, relativamente mais baixa, no primeiro teste do

domínio Construção Visomotora (Cópia de Figuras Geométricas), obtida pelo grupo dos
sujeitos saudáveis, também poderia ser atribuída ao efeito da escolaridade. O teste
GLM confirmou o efeito significativo da escolaridade sobre o desempenho deste teste
(F(1,29)=9,31, p<0,01). Dos cinco indivíduos que tiveram dificuldade para desenhar a
54
figura de um cubo (única figura tridimensional da série), quatro pertenciam ao grupo de
escolaridade mais baixa (subgrupo 1), tendo precisado de mediações mais específicas
para conseguirem representar a tridimensionalidade da figura. O indivíduo que
pertencia ao subgrupo 2 (nível de escolaridade mais alto), que não havia realizado
satisfatoriamente a tarefa na primeira tentativa, precisou apenas de uma intervenção
geral (nível 1 de mediação) para atingir a pontuação máxima. Novamente, as
informações obtidas pela mediação refinaram os resultados obtidos pela avaliação.
No teste do relógio, porém, as mediações mais gerais não foram

suficientes para 5 dos 7 sujeitos que precisaram de mediação (4 do subgrupo 1 e 3 do
subgrupo 2). Neste teste, outra variável importante teve que ser considerada, pois
quatro sujeitos alegaram não estarem acostumados ao uso do relógio analógico.
Realmente, hoje é muito freqüente o uso de relógios digitais, sendo notória a dificuldade
que muitos jovens têm para ver horas em relógios analógicos. Portanto, apesar de se
tratar de um teste reconhecidamente útil para avaliação cognitiva, essa variável deve
ser considerada ao se aplicar este teste, especialmente em indivíduos jovens.
As tarefas de Construção Visomotora, da LOTCA-D, combinam as

capacidades perceptivas, as espaciais e respostas motoras e, nas mais complexas,
também capacidades de mais alto nível como a abstração. São habilidades integrativas
que implicam funções cognitivas de alto nível. Os testes de Blocos Coloridos e os de
Blocos Simples, por exemplo, que também pertencem ao domínio Construção
Visomotora, abrangem relações espaciais complexas que necessitam de capacidade de
abstração para que, inicialmente, seja criada uma imagem mental da construção, para a
posterior solução dos problemas propostos. Por conta de tal complexidade e da maior
demanda cognitiva, mesmo alguns sujeitos saudáveis com alta escolaridade, não
atingiram a pontuação máxima após a mediação, pois realizaram a tarefa por meio de
tentativa e erro.
No domínio das Operações Mentais, apenas com a aplicação nos

grupos experimentais se detectou um problema idiomático. No teste de categorização,
os sujeitos deveriam agrupar os cartões em duas grandes categorias (meios de
transporte e ferramentas) e depois em 6 subcategorias (transporte aéreo, aquático e
terrestre, e em ferramentas de conserto, de jardinagem e de costura) ou vice-versa,
primeiro em subcategorias e depois em categorias maiores. Dos 31 sujeitos saudáveis,
20 (64%) não conseguiram incluir o material de costura no grupo “ferramentas”. Mesmo
com a mediação, 13 (42%) dos 31 sujeitos não conseguiram juntar esses objetos
(agulha e tesoura) às demais ferramentas, dois deles explicitando que esses objetos
não pertenceriam ao mesmo grupo em que havia um carrinho de mão, uma enxada e
outras ferramentas. Na língua portuguesa, a palavra “ferramenta” indica algo maior e
mais pesado, enquanto que agulha e tesoura se encaixam melhor nas categorias
“materiais” ou “utensílios”, por estas se referirem a objetos mais leves.
De acordo com a Teoria dos Protótipos (Baddeley, 1999), a agulha e a

tesoura possuiriam menos atributos comuns em relação aos outros objetos da categoria
55
ferramentas, sendo menos “prototípicos”. Consequentemente, exigiriam maior esforço e
mais tempo para que fossem identificadas as características comuns aos outros objetos
da categoria ferramentas, ou então, para que fosse identificada uma supracategoria na
qual todos esses objetos pertencessem.
Para a LOTCA-D, como bateria internacional, é importante que os seus

resultados possam ser comparados. Nesse caso, a substituição da subcategoria
“ferramentas de costura”, ou de toda a categoria “ferramentas”, para melhor adaptação
para uso na população brasileira, tornaria as comparações entre as diferentes
populações inviáveis. Além disso, também existem questões comerciais a serem
consideradas, pois essa substituição levaria a alteração do “kit” que é produzido e
distribuído por uma empresa americana para o restante do mundo.
O problema foi encaminhado à Dra Katz, tendo esta optado por manter
o teste como está, para que se possam fazer comparações transculturais. Por outro
lado, a autora da bateria recomendou que fosse feito um estudo com um novo subgrupo
de ferramentas, aplicando-se a uma amostra os dois testes para efeito de comparação.
Para a presente pesquisa, consequentemente, o teste foi considerado

como “não adaptado” e, portanto, os seus resultados não foram computados nas
análises estatísticas. Os resultados do teste de Classificação de Objetos de Riska – não
estruturado (CORN) também não foram considerados, por conta de falhas na
administração.
Os demais testes, do domínio Operações Mentais, foram bastante

sensíveis, tendo mostrado diferenças significativas entre os grupos nas três fases da
avaliação dinâmica. Para uma avaliação mais completa deste domínio, e para que se
mantenha a validade de conteúdo da bateria, seria importante a adaptação do primeiro
teste de categorização e a análise das duas provas, cartões e objetos de Riska (não
estruturado).
Com os sujeitos saudáveis, além das informações relevantes

obtidas por meio da avaliação inicial, a observação dos resultados após a mediação
também foi interessantes, pois nesta segunda avaliação o desempenho dos sujeitos
dos grupos com diferentes níveis de escolaridade se equiparou, tendo o efeito inicial da
escolaridade (Lambda de Wilks=0,45, F(6,24)=4,81, p<0,01), desaparecido (Lambda
de Wilks=0,94, F(2,27)=0,72, p=0,49). Estes resultados corroboraram com os de
pesquisas anteriores de validação e adaptação cultural da bateria(14, 35,36).
O processo de mediação estruturada, que capacitou os sujeitos

saudáveis para o desempenho máximo nas tarefas, também forneceu informações
interessantes sobre as estratégias cognitivas utilizadas por eles e sobre o tipo de
informação que foi essencial para capacitá-los. Das mediações dadas, 71% foram do
nível 1 (intervenção geral) e do 2 (feedback geral). Tais níveis de mediação visaram,
principalmente, direcionar a alocação dos recursos atencionais para a tarefa que estava
56
sendo executada e aumentar a capacidade de detecção de erros. Após a detecção do
erro, todos os sujeitos foram capazes de selecionar e pôr em prática as estratégias que
julgaram adequadas para a solução dos problemas, “por meio dos seus próprios
recursos”.
Já a análise do desempenho dos sujeitos do grupo com o TCE, antes e

depois da mediação (tab. 10), mostrou que houve uma melhora significativa na maioria
dos domínios investigados, indicando que estes indivíduos conseguem se beneficiar do
sistema de mediação graduado para melhorar o seu desempenho. No entanto, não
conseguiram atingir a pontuação máxima na avaliação pós-mediação, como os sujeitos
saudáveis, apesar de terem recebido uma quantidade relativamente grande de
mediações (no caso desta amostra uma média de 9 mediações por sujeito),
provavelmente em função das alterações estruturais e das limitações funcionais
impostas pela lesão.
Ao se dividir esse grupo em função da gravidade dos resultados do

trauma, observou-se que a sua capacidade para se beneficiar das mediações (potencial
de melhora) estava diretamente relacionada à gravidade da lesão (ver gráficos de 6 ao
13), assim como à quantidade e ao tipo de mediação necessários para capacitar estes
indivíduos (tab. 14). É evidente a contribuição que as informações sobre o tipo de
intervenção mais adequada, assim como sobre o potencial de melhora (reabilitação) de
cada função, trazem para o processo terapêutico.
Demonstrou-se que, apesar da necessidade de alguns ajustes nesta

nova versão, a bateria LOTCA-D é sensível tanto às diferenças de desempenho dos
indivíduos saudáveis, como às dificuldades dos pacientes com o TCE. Além disto, pode
ser extremamente útil para se compreender os processos dinâmicos da cognição
humana, tanto nos indivíduos saudáveis como naqueles que sofreram uma lesão
cerebral, o que a torna interessante tanto para o uso na clínica como na pesquisa.
Os índices de correlação da LOTCA-D com outros instrumentos de

avaliação, cujas propriedades psicométricas já são reconhecidas, foram favoráveis. Os
níveis de correlação com o Mini Mental foram altos, tanto para o grupo de sujeitos
saudáveis, como para o com o TCE. Já com o Raven (aplicado apenas nos sujeitos
saudáveis) houve uma correlação de nível médio. Estes resultados sugerem que as
informações obtidas com a bateria LOTCA-D, em princípio, são confiáveis.
Apesar dos bons resultados, algumas limitações da presente

pesquisa devem ser mencionadas. O pequeno tamanho das amostras e o estudo de
apenas um único tipo de lesão cerebral (TCE) não tornaram as amostras
representativas da população brasileira como um todo, e nem da parcela da população
com distúrbios neurológicos. Como continuação, seria conveniente que fossem feitos
estudos mais amplos, com um número maior de indivíduos e com diferentes condições
neurológicas. Também seria interessante que se procurasse compreender, do ponto de
57
vista cognitivo funcional e neuroanatômico, o significado dos diferentes níveis de
mediação.
Antes, porém, há a necessidade de se esclarecerem as questões que

ficaram pendentes, relacionadas aos testes Imitação Motora, Classificação e CORN,
para, posteriormente, se realizar o estudo para a validação e a normatização da
LOTCA-D.
Diante dos bons resultados obtidos nas análises intra e intergrupos,

assim como da relevância das informações obtidas durante e após a mediação,
considera-se que seja oportuna a continuidade das pesquisas com a LOTCA-D, no
sentido de validá-la, para ser usada na clínica e para que sirva como instrumento de
investigação das relações entre a cognição e a ocupação humana, um complexo
universo ainda pouco explorado.
58
9. CONCLUSÃO
1. A tradução e a adaptação da bateria LOTCA-D para o português falado no Brasil

ficou adequada para a maioria dos testes, com exceção dos testes de
Classificação de cartões e de Classificação de objetos de Riska, sobre os quais
ainda são necessárias pesquisas adicionais.
2. A bateria LOTCA-D é aplicável à população brasileira.
3. Embora o nível educacional afete o desempenho dos sujeitos saudáveis em

vários testes da bateria, os resultados da avaliação pós-mediação mostram que
as limitações do desempenho destes sujeitos nas provas da LOTCA-D podem
ser superadas pela mediação.
4. A bateria LOTCA-D é sensível para detectar dificuldades dos indivíduos com

déficits neurológicos, sendo que o nível educacional não mostra efeito sobre a
qualidade de desempenho deste grupo.
5. Os sujeitos com lesão cerebral também são capazes de se beneficiar da

mediação, porém os limites estruturais restringem a sua capacidade funcional,
visto que não atingem o desempenho máximo mesmo com a mediação.
6. O sistema estruturado e dinâmico da mediação é útil para se obter informações

que não seriam obtidas por meio de instrumentos tradicionais (do tipo estático).
Tais informações não se limitam a identificar e quantificar os déficits, mas
também orientam sobre o tipo e a quantidade de ajuda que são essenciais para
que o sujeito possa ter sucesso nas tarefas que realiza.
59
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62
ABSTRACT
The Dynamic Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment

(D-LOTCA) aims to provide to occupational therapists, initial information on the basic
cognitive abilities that are necessary to perform daily activities. The great advantage of
this new battery is the dynamic procedure of its administration, on which the examiner
provides a hierarchically structured series of clues to the individual. Through this
approach, besides the information about the patient’s current cognitive status, it is
possible to assess his learning potential and recognize the thinking strategies. Purpose:
The aim of this study was to translate and toadapt the manual battery into Portuguese
language, and examine its applicability on the Brazilian population. Procedure: To the
translation and cross-cultural adaptation process, the Guillemin’s guidelines were used.
The Portuguese version was administered to a group of 31 healthy individuals and 20
who suffered a TBI, both groups with age range between 17 and 35 years old. On
healthy individuals were also administered the Raven’s Progressive Matrices Test, the
Mini Mental, the STAI to assess anxiety, and the Beck Scale to assess depression. On
TBI individuals was administered the Mini Mental. Results: The translated version was
adequate for 25 of the 28 tests. The outcome of the tests showed that the battery is
applicable to the Brazilian population. D-LOTCA showed a high correlation with the Mini
Mental (rho=.69, p<.001) and medium correlation with Raven (rho=.44, p=.01) on the
administration on the healthy group, and a high correlation between D-LOTCA and Mini
Mental (Pearson=.72, p<.001) on the TBI group. The level of education affected the
healthy individual’s performance, who required the use of mediation (general levels) to
enable him to accomplish the tasks. The D-LOTCA was sensitive enough to detect
cognitive deficits on neurological individuals, who were able to benefit from mediation,
although their performance was not equate to the one of healthy individuals. The
structured and dynamic system of mediation was useful for obtaining information that
would not be detect by traditional tests (statics type). Therefore, D-LOTCA is a very
promising assessment for clinical and research use.
63
Anexo 1: Termo de Consentimento livre e esclarecido
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
____________________________________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME: .:............................................................................. ...........................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ................................................................................. Nº ................... APTO: .................
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ..............................................
CEP:............................................TELEFONE: DDD (.........)...............................
_______________________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: “Tradução e Adaptação Transcultural da Bateria de Avaliação

Cognitiva Dinâmica de Terapia Ocupacional Loewenstein (LOTCA-D) para uso na População Brasileira.”
PESQUISADOR : Beatriz Bittencourt Granjo Schlecht
CARGO/FUNÇÃO: Terapeuta Ocupacional INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL: CREFITO 3 – 1481 TO
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MÍNIMO x RISCO MÉDIO □
RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □
4. DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 anos.
64
1 – Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa
traduzir e adaptar para o uso na população brasileira, uma bateria de testes destinados a avaliar os
déficits e potencial cognitivo de pacientes com traumatismo cronioencefálico. Essa bateria pretende
ajudar no planejamento de tratamentos mais eficientes para esses pacientes.
2 – Para a avaliação, serão necessárias de 1 a 2 sessões de aproximadamente 1 hora, dependendo da
tolerância do sujeito que estará sendo avaliado.
3 – A bateria Neuropsicológica a ser empregada consiste de medidas rotineiras e não provocam nenhum
dano ou sofrimento ao voluntário. Ela é composta de 29 subtestes para 7 áreas cognitivas: orientação
(temporal e espacial), consciência (do motivo da avaliação ou do comprometimento cognitivo), percepção
visual, percepção espacial, praxis motora, construção visomotora e operações mentais. Nos testes,
esperamos que o sujeito dê respostas verbais às solicitações (por ex.: diga seu endereço completo,
nomeie objetos), ou execute alguma ação específica com objetos oferecidos (por ex.: pente de cabelo,
cubos de madeira). Todos os sujeitos serão instruídos pelo examinador.
4 – Todos os procedimentos a serem adotados oferecem riscos mínimos de descontorto ao participante,
não interferindo em sua integridade física, moral intelectual e tampouco geram benefício direto.
5 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis
pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr Orlando
Francisco Amodeo Bueno, que pode ser encontrado no endereço Rua Napoleão de Barros, 925, 2149-
0155. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442
ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 – E-mail: cappesq@hcnet.usp.br
6 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
09 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros
pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;
10 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos
abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
11 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do
estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua
participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
12 – Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos
neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição,
bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
13 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para
mim, descrevendo o estudo Tradução e Adaptação da Bateria de Avaliação Cognitiva Dinâmica de
Terapia Ocupacional Loewenstein (LOTCA-D) para uso na População Brasileira.
Eu discuti com o Dr. Beatriz Bittencourt Granjo Schlecht sobre a minha decisão em participar nesse
estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do
acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo
65
e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades
ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
-------------------------------------------------
Assinatura do paciente/representante legal Data / /
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data / /
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência

auditiva ou visual.
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente
ou representante legal para a participação neste estudo.
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsável pelo estudo Data / /
66
Anexo 2: Mini exame do estado mental
Paciente:
Data da avaliação:
MINI MENTAL
Orientação
1 - Dia da semana ( )
2 - Dia do mês ( )
3 - Mês ( )
4 - Ano ( )
5 - Hora aproximada ( )
6 - Local específico (aposento, setor) ( )
7 - Instituição (residência, hospital, Clínica) ( )
8 - Bairro ou rua aproximada ( )
9 - Cidade ( )
10 – Estado ( )
( /10)
Memória Imediata
1 - Repita: Caneca, tapete, tijolo ( /3)
Atenção e Cálculo
(100 – 93 – 86 – 79 – 72 – 65) ou MUNDO
1 2 3 4 5 ( /5)
Evocação
1 - Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente ( /3)
Linguagem
1 - O que é isso? (Caneta, relógio) ( /2 )
2 - Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá” ( /1)
3 - Comando: “Pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no
chão” ( /3)
4 - Ler e obedecer: Feche os olhos ( /1)
5 - Escrever uma frase ( /1 )
6 - Copiar um desenho ( /1)
( /9)
SCORE : ( /30)
67
Anexo 3: Inventário de ansiedade traço-estado
IDATE Estado – Parte I
leia cada pergunta e faça um círculo em redor do número à direita que melhor indicar
como você se sente AGORA, NESTE MOMENTO.
Não gaste muito tempo numa única afirmação; tente dar a resposta que mais se aproxima
de como você se sente geralmente.
PONTUAÇÃO: Quase sempre 4
Freqüentemente 3
Às vezes 2
Quase nunca 1
1. Sinto-me calmo (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4

2. Sinto-me seguro (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
3. Estou tenso (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
4. Estou arrependido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
5. Sinto-me à vontade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
6. Sinto-me perturbado (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
7. Estou preocupado (a) com possíveis infortúnios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
8. Sinto-me descansado (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
9. Sinto-me ansioso (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
10. Sinto-me “em casa” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
11. Sinto-me confiante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
12. Sinto-me nervoso (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
13. Estou agitado (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
14. Sinto-me uma pilha de nervos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
15. Estou descontraído (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
16. Sinto-me satisfeito (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
17. Estou preocupado (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
18. Sinto-me superexcitado (a) e confuso (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
19. Sinto-me alegre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
20. Sinto-me bem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
68
IDATE Estado – Parte II
leia cada pergunta e faça um círculo em redor do número à direita que melhor indicar
como você se sente AGORA, NESTE MOMENTO.
Não gaste muito tempo numa única afirmação; tente dar a resposta que mais se aproxima
de como você se sente geralmente.
PONTUAÇÃO: Quase sempre 4
Freqüentemente 3
Às vezes 2
Quase nunca 1
1. Sinto-me bem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
2. Canso-me facilmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
3. Tenho vontade de chorar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
4. Gostaria de poder ser tão feliz quanto os outros parecem ser . . . . . . . . . 1 2 3 4
5. Perco oportunidades por que não consigo tomar decisões rapidamente 1 2 3 4
6. Sinto-me descansado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
7. Sinto-me calmo, ponderado, senhor de mim mesmo . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
8. Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma que não 1 2 3 4
consigo resolver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Preocupo-me demais com as coisas sem importância . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
10. Sou feliz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
11. Deixo-me afetar muito pelas coisas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
12. Não tenho muita confiança em mim mesmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
13. Sinto-me seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
14. Evito ter que enfrentar crise ou problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
15. Sinto-me deprimido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
16. Estou satisfeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
17. Às vezes, idéias sem importância me entram na cabeça e ficam me 1 2 3 4
preocupando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Levo os desapontamentos tão à sério que não consigo tirá-los da 1 2 3 4
cabeça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Sou uma pessoa estável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 3 4
20. Fico tenso e perturbado quando penso em meus problemas . . . . . . . . . . 1 2 3 4
69
Anexo 4: Escala de depressão de Beck
1. 0 Não me sinto triste

1 Sinto-me triste 8. 0 Não sinto que seja pior que qualquer
2 Sinto-me triste o tempo todo e não outra pessoa
consigo sair disso. 1 Critico minhas fraquezas e erros
3 Estou tão triste e infeliz que não posso 2 Responsabilizo-me o tempo todo por
agüentar minhas falhas
3 Culpo-me por todas as coisas ruins
2. 0 Não estou particularmente desencorajado que acontecem
quanto ao futuro
1 Sinto-me desencorajado quanto ao futuro 9. 0 Não tenho nenhum pensamento a respeito
2 Sinto que não tenho nada por esperar de me matar
3 Sinto que o futuro é sem esperança e 1 Tenho pensamentos sobre me matar
que as coisas não podem melhorar mas não os levaria adiante
2 Gostaria de me matar
3. 0 Não me sinto fracassado 3 Eu me mataria se tivesse uma
1 Sinto que falhei mais do que o indivíduo oportunidade
médio
2 Quando olho para trás em minha vida, tudo 10. 0 Não costumo chorar mais que o habitual
que vejo é uma porção de fracassos 1 Choro mais agora do que costumava
3 Sinto que sou um fracasso completo fazer
como pessoa 2 Atualmente choro o tempo todo
3 Eu costumava conseguir chorar, mas
4. 0 Obtenho tanta satisfação com as coisas agora não consigo, mesmo que queira
como costumava fazer
1 Não gosto das coisas da maneira como 11. 0 Não me irrito mais agora do que em
costumava gostar qualquer outra época
2 Não consigo mais sentir satisfação real 1 Fico molestado ou irritado mais
com coisa alguma facilmente do que costumava
3 Estou insatisfeito ou entediado todo o 2 Atualmente sinto-me irritado o tempo
tempo todo
3 Absolutamente não me irrito mais com
5. 0 Não me sinto particularmente culpado as coisas que costumava irritar-me
1 Sinto-me culpado boa parte do tempo
2 Sinto-me muito culpado a maior parte 12. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas
do tempo 1 Interesso-me menos do que costumava
3 Sinto-me culpado o tempo todo pelas outras pessoas
2 Perdi a maior parte do meu interesse
6. 0 Não sinto que esteja sendo punido nas outras pessoas
1 Sinto que posso ser punido 3 Perdi todo o meu interesse nas outras
2 Sinto que estou sendo punido pessoas
7. 0 Não me sinto desapontado comigo 13. 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem
mesmo como em qualquer outra época
1 Sinto-me desapontado comigo mesmo 1 Adio minhas decisões mais do que
2 Sinto-me aborrecido comigo mesmo costumava
3 Eu me odeio
70
2 Tenho maior dificuldade em tomar 3 Perdi mais de 7,5 Kg
decisões do que antes Estou deliberadamente tentando perder peso
3 Não consigo mais tomar decisões comendo menos ( ) sim ( ) não
14. 0 Não sinto que minha aparência seja

pior do que costumava ser 20. 0 Não me preocupo mais que de hábito
1 Preocupo-me por estar parecendo com minha saúde
velho ou sem atrativos 1 Preocupo-me com problemas físicos,
2 Sinto que há mudanças permanentes como dores e aflições, ou perturbações
em minha aparência que me fazem no estômago ou prisões de Ventre
parecer sem atrativos 2 Estou muito preocupado com problemas
físicos e é difícil pensar em muito mais
15. 0 Posso trabalhar mais ou menos tão que isso
bem quanto antes 3 Estou tão preocupado com meus
1 Preciso de um esforço extra para problemas mas físicos que não consigo
começar qualquer coisa pensar em outra coisa
2 Tenho que me forçar muito até fazer
qualquer coisa 21. 0 Não tenho observado qualquer mudança
3 Não consigo fazer nenhum trabalho recente em meu interesse sexual
1 Estou menos interessado por sexo do
que costumava
16. 0 Durmo tão bem quanto de hábito 2 Estou bem menos interessado em sexo
1 Não durmo tão bem quanto costumava atualmente
2 Acordo 1 ou 2 horas mais cedo do que 3 Perdi completamente o interesse por
de hábito e tenho dificuldade de voltar sexo
3 Acordo várias horas mais cedo de
que costumava e tenho dificuldade de
voltar a dormir
17. 0 Não fico mais cansado do que o

de hábito
1 Fico cansado com mais facilidade do
que costumava
2 Sinto-me cansado ao fazer quase
qual quer coisa
3 Estou cansado demais para fazer
qualquer coisa
18. 0 Meu apetite não está pior do que

o de hábito
1 Meu apetite não é tão bom como
costumava ser
2 Meu apetite está muito pior agora
3 Não tenho mais nenhum apetite
19. 0 Não perdi muito peso se é que perdi

algum ultimamente
1 Perdi mais de 2,5 Kg
2 Perdi mais de 5,0 Kg
71
Anexo 5: Lista de equivalência (2 primeiras das 59 páginas que compõe o documento)
AVALIAÇÃO DA EQUIVALÊNCIA SEMÂNTICA, IDIOMÁTICA E CULTURAL ENTRE AS

VERSÕES ORIGINAL E TRADUZIDA DA BATERIA LOTCA-D.
Prezada...........
A lista de itens apresentados corresponde às versões original e traduzida da “Loewenstein

Occupational Therapy Cognitive Assessment”, bateria que se propõe a avaliar as habilidades
cognitivas básicas, necessárias para o desempenho das atividades cotidianas, que foi
desenvolvida pela equipe do Loewenstein Rehabilitation Hospital, em Israel. Considerando as
diferenças culturais entre nossa população e a que originou o instrumento, estamos realizando
a adaptação transcultural do mesmo para utilização na assistência e pesquisa, seguindo
metodologia apropriada para estudos dessa natureza.
Solicito assim, sua valiosa colaboração no sentido de avaliar as equivalências semântica,

idiomática e cultural entre as versões original e traduzida do instrumento citado considerando
as seguintes orientações:
Equivalência semântica refere-se à correspondência no significado das palavras, a equivalência

idiomática ao uso de expressões equivalentes em ambos os idiomas, e a cultural refere-se às
situações evocadas ou retratadas nos itens que devem corresponder às vivenciadas em nosso
contexto cultural.
A letra A corresponde ao item em sua forma original e a letra B à tradução para o

português.
Para a análise das equivalências, por favor utilize a escala especificada a seguir
assinalando com um “x” o campo correspondente ao seu julgamento:
ESCALA DE EQUIVALÊNCIA
- 1 = não equivale
0 = indeciso
+ 1 = equivale
Caso, em sua avaliação, o item corresponda aos valores –1 ou 0, por favor, sugira as
alterações que julgar mais apropriadas no espaço reservado abaixo de cada um dos itens.
Contando com sua valiosa contribuição, agradeço antecipadamente por sua atenção,
colaboração e empenho e coloco-me à disposição para quaisquer esclarecimentos que se
fizerem necessários.
Beatriz Bittencourt Granjo Schlecht
72
AVALIAÇÃO DA EQUIVALÊNCIA SEMÂNTICA, IDIOMÁTICA E CULTURAL ENTRE AS
VERSÕES ORIGINAL E TRADUZIDA DA BATERIA LOTCA-D.
Para cada um dos itens a seguir utilize a escala abaixo para designar a sua avaliação de
equivalência assinalando com um “x” o campo correspondente à sua opinião:
ESCALA DE EQUIVALÊNCIA
-1 = não equivale
0 = indeciso
+ 1 = equivale
1) A) On our meeting I'll ask you questions and also ask you to do things. Some of them
are easy and others are more difficult. Please answer or do what you know. If you have
difficulties I will help you.
B) Neste nosso encontro, eu vou lhe fazer perguntas, e também vou lhe pedir que
faça algumas coisas. Algumas delas são fáceis, e outras mais difíceis. Por favor, responda ou
faça o que você souber. Se você tiver dificuldade, eu vou ajudá-lo.
Equivalência -1 0 +1
Semântica e Idiomática
Cultural
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2) A) Before we start I would like you to remove your watch and put it aside until we
finish. Let’s begin.
B) Antes de começarmos, eu gostaria que você tirasse seu relógio e o guardasse até
terminarmos. Vamos começar.
Equivalência -1 0 +1
Semântica e Idiomática
Cultural
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
73
Anexo 5: Tarefas da LOTCA-D
A. ORIENTAÇÃO
1. Orientação espacial (OE)
a. “Onde você está agora?”

b. “Em que cidade você está agora?”
c. “Onde você mora? Diga-me o endereço completo?”
d. “Onde você estava antes de vir para essa sala?”
2. Orientação Temporal (OT)
a. “Que dia da semana é hoje? De que mês? De que ano?” (Se o C. for incapaz de responder a
qualquer uma das questões – pontuação 1)
b. “Em que estação do ano nós estamos agora?”
c. “Que horas são agora?” (uma resposta dentro de uma hora do tempo correto é aceitável).
d. “Há quanto tempo você está no hospital?” (Se C. não estiver hospitalizado, pergunte: “Há quanto
tempo você ficou doente?” ou “Há quanto tempo você está com esse problema?”)
B. ENTREVISTA DE CONSCIÊNCIA
3. Consciência do motivo da hospitalização ou avaliação
O E. pergunta: “Por que você está no hospital? O que aconteceu com você?” ou “Por que você veio para
essa avaliação?”
Se C. não puder dar a razão para a hospitalização ou avaliação, pergunta-se: “Você teve um
derrame/trauma na cabeça?” “Há outro motivo?”
4. Consciência dos comprometimentos cognitivos
Pergunta-se: “Como está seu raciocínio e sua memória? Você notou alguma mudança em seu raciocínio
e sua memória recentemente?”
C. PERCEPÇÃO VISUAL
5. Identificação de Objetos
Qual é o nome deste objeto?” ou “Para que é usado?”
6. Figura-Fundo (FF)
“O que está desenhado neste cartão?”
7. Constância do Objeto (CO)
“O que você vê nas fotos?”
D. PERCEPÇÃO ESPACIAL
74
8. Orientação no Próprio Corpo (PE1)
“Mostre-me sua mão direita.”
9. Relações Espaciais (PE2)
“De que lado seu está a (porta)?”
10. Relações espaciais em uma figura (PE3)
“O que está na frente do homem?”
Respostas corretas: papel e caneta, ou mesa.
b. “O que está do lado esquerdo do homem?”
Resposta correta: gavetas.
c. “De que lado do homem está o computador?”
Resposta correta: direita
d. “O que está atrás do homem?”
Resposta correta: janela
E. PRAXIS
11. Imitação Motora (P1)
a. O E. pega o lóbulo de sua orelha com a mão do mesmo lado do corpo, usando o polegar e o indicador.
b. Movimento em seqüência: a palma da mão é colocada na nuca e em seguida no ombro oposto.
c. O dorso da mão é colocado na bochecha do lado oposto, com os dedos estendidos.
d. Movimento em seqüência: oposição de polegar com o terceiro dedo e depois com o quarto dedo. O E.
repete este movimento 3 vezes.
12. Utilização de Objetos (P2)
“Agora vou te dar agora alguns objetos e pedir a você que realize algumas ações com eles.”
a. Tarefa:
Um pente é colocado em frente ao C.
Instrução:“Mostre-me como você usa este objeto.”realizada de maneira exata e correta dentro de 60
segundos.
75
b. Tarefa:
O E. coloca um papel e uma tesoura na frente de C.
Instrução:“Corte o papel em duas partes iguais.”
c. Tarefa:
O E. coloca um envelope e uma folha de papel A4 na frente do paciente.
Instrução:“Mostre-me como você mandaria uma carta.”
d. Tarefa
O E. aproxima um pequeno pote com 5 pinos dentro (pinos da tarefa 17 – quadro de furos)
Instrução:“Por favor, retire um por um os pinos e os dê para mim.”
13. Ações Simbólicas (P3)
“Agora eu vou pedir a você que faça alguns gestos sem objetos, como se você os estivesse utilizando,
como se fosse uma mímica. Assim que eu terminar a explicação do que fazer, você começa.”
a. Instrução:“Mostre-me como você escova seus dentes.”
b. Instrução:“Mostre-me como você abre uma porta com uma chave.”
c. Instrução:“Mostre-me como você corta um pão e passa manteiga nele.”
d. Instrução:“Mostre-me como você usa o telefone, desde pegá-lo, discar um número, e levá-lo até a
orelha.”
F. CONSTRUÇÃO VISOMOTORA
14. Cópia de Forma Geométrica (FG)
a. O E. põe um lápis e uma folha de papel na frente do C. e diz: “Vou te mostrar cartas com 5 formas.
Copie cada uma no papel. Diga-me quando tiver terminado.”
15. Reprodução de um Modelo Bidimensional (MB)
a. O E. mostra ao C. um esquema/figura (pág.20 do livreto). O E. coloca em frente ao C. as peças

necessárias para construir o esquema (um quadrado, dois triângulos e um círculo).O E. deve colocar o
quadrado sobre a mesa na posição mais comum de base (não em pé sobre uma ponta), e os dois
triângulos com suas diagonais apontando para o lado direito.
O E. diz: “Monte esse modelo ao lado da figura. O que você construir deve ser igual ao da figura. As
peças de que você precisa estão à sua frente. Avise-me quando terminar.”
16. Construção em Quadro de Furos (QF)
76
a. O E. coloca o quadro de furos, os pinos e o desenho do triângulo (pág 21 do livreto) em frente ao C. e
diz:“Faça um modelo como esse no quadro com os pinos. Ele deve ter o mesmo tamanho e estar na
mesma posição que o da figura. Avise-me quando tiver terminado.
17. Modelo de Blocos Coloridos (BC)
a. O E. mostra C. o desenho de blocos coloridos (pág. 22 do livreto). O livreto é deixado aberto sobre a
mesa. O E. dá ao C. os blocos necessários para construir o modelo e diz:“Construa esse modelo com os
blocos. Avise-me quando tiver terminado.”
18. Modelo de Blocos Simples (BS)
O E. mostra ao C. um desenho de blocos simples (pág. 23) e pergunta:“Quantos blocos você precisa
para construir este modelo?”
19. Reprodução de Quebra Cabeça (QC)
O E. apresenta ao C. uma figura de uma borboleta dividida em 9 partes (pág 24 do livreto), e as 9 peças
correspondentes necessárias para montar o quebra-cabeças. O E. diz: “Construa o quebra-cabeça que
está representado na figura. Diga-me quando tiver terminado.”
20. Desenho do Relógio (DR)
O E. dá ao C. uma folha de papel com um círculo desenhado no meio (pág. 25 do livreto) e diz:“Preencha
com todos os números do relógio e coloque os ponteiros marcando 11:10. Diga-me quando tiver
terminado.”
G. OPERAÇÕES MENTAIS
21. Categorização (CA)
O E. distribui aleatoriamente 14 cartões (vermelhos) sobre a mesa, mostrando as seguintes figuras:

barco, helicóptero, avião, bicicleta, navio, trem, carro, martelo, tesoura, chave de fenda, agulha, carrinho
de mão, ancinho, enxada.
Instruções:
a. “Divida os cartões em grupos.”
b. “Nomeie cada grupo.”
Depois que C. tiver feito o primeiro agrupamento, e nomeado os grupos, o E. mistura novamente os
cartões e diz:
c. “Há outra maneira possível de dividir os cartões em grupos?”
d. “Nomeie os grupos.”
*Espera-se que C. agrupe os cartões duas vezes seguindo o critério de uso:
1. Dois grupos: Transporte, ferramentas.
77
2. Seis pequenos grupos: transporte aquático, transporte terrestre, ferramentas para casa e/ou
ferramentas para construção, ferramentas de jardinagem e ferramentas para costura.
A ordem na qual C. divide os cartões não importa.
22. COR não estruturado (RN)
O E. espalha 18 peças de plástico de maneira aleatória sobre a mesa. Existem 3 diferentes formas (oval,
flecha e quarto de círculo). Elas são de três cores: marrom bege e branca.
Instruções:
1.”Divida estas peças em grupos .”
2. “Como você dividiu esses grupos?”
Após C. terminar o primeiro agrupamento, o E. pergunta:
3. “Existe alguma outra maneira de dividir as peças em grupos?”
4. “Como você dividiu esses grupos?”
5. O E. pede ao C. que continue distribuindo as peças em grupos, até C. dizer que não existe mais outras
maneiras possíveis de agrupá-las.
Para obter a pontuação máxima o C. tem que dividi-las com outro critério além de cor ou forma, pelo
menos uma vez de acordo com dois critérios simultaneamente com verbalização (a maneira ideal de
distribuí-las utilizando dois critérios, seria em 6 grupos, cada grupo consistindo em 1 peça de cada cor e
uma de cada forma: p.ex.,flecha marrom, quarto de círculo bege e oval branca).
Se o C. divide de acordo com 2 critérios simultaneamente, não há necessidade de fazer a próxima

sessão (Riska estruturado).
23. Seqüência de Figuras A (SF1)

O E. apresenta ao C. 5 cartões (roxo A) que representam uma pequena estória. Os cartões são
colocados na seguinte ordem:
5 2
4 1 3 (linha mais perto do C.)
Instruções:
1. “Arrume os cartões na seqüência correta.”
2. “Conte-me a estória.”
24. Seqüência de Figuras B (SF2)
O E. apresenta ao C. 6 cartões (roxo B) que representam outra pequena estória.
Os cartões são arrumados na mesa assim:
78
5 1 4
2 6 3 (está linha perto do C.)
*O tempo é medido do momento em que C. começa a arrumar os cartões, até o momento em que ele
termina.
Instruções:
1. “Arrume as figuras na seqüência correta.”
2. “Conte-me a estória.”
25. Seqüência Geométrica A (SG1)
O E. dá ao C. um lápis e uma borracha e a primeira seqüencia geométrica (pág. 26 do livreto)
Instruções: “Nesta linha, as formas estão desenhadas em uma ordem especial. Continue a seqüência de
acordo com esta ordem.”
26. Seqüência Geométrica B (SG2)
O E. dá ao C. a segunda seqüência geométrica ( pág 27 do livreto).
Instruções: “Nesta linha, as flechas estão desenhadas em uma ordem especial. Continue a seqüência de
acordo com esta ordem.”
-O E. pede ao C. que pare uma vez que tiver desenhado 1 grupo horizontal e 1 vertical.
- Se o C. cometer erros nas duas seqüências, o E. começa a mediação na primeira seqüência, e somente
depois, continua a mediação da segunda seqüência.
- Se o C. falhar somente na segunda seqüência, a mediação deve ser oferecida imediatamente após o
termino da segunda seqüência.
27. Questões Verbais de Matemática (QV)
O E. dá ao C. uma folha com questões.
O E. pode ler as questões para o C. quando necessário.
Se o C. não consegue escrever, o E. pode escrever as respostas do C.
1. “Pedro nasceu em 1930. Em que ano Pedro completou 35 anos?
2. Paulo nasceu em 1950. Quantos anos ele tem agora?”
3. “Maria tem 5 maçãs; Joana tem 3 maçãs a menos que Maria; Quantas maçãs as duas têm ao todo?”
4. “Joana nasceu antes de Luiza e depois de Maria.”
79
“Quem é a mais velha?”
“Quem é a filha do meio?”
“Quem é a filha mais nova?”
28. COR Estruturado (RE)
São usadas as mesmas peças do subteste 21.
Mostra-se ao C. um grupo de 3 peças: uma flecha marrom escuro, um quarto de círculo creme e uma
oval marrom claro.
Instruções:
1. “Arrume todas as peças em grupos como o meu.”
2. “Que critérios foram utilizados para agrupar as peças dessa maneira?”
Espera-se que C. as distribua em 6 grupos, de maneira que hajam 3 peças em cada grupo – uma de
cada cor e uma de cada forma.
* Se C. fez esse agrupamento no teste 21 (Riska não estruturado) não há necessidade de fazer este
subteste. C automaticamente obtém a pontuação 5. Qualquer outro agrupamento no subteste 21 (ambos
classificação e nomeação) requerem continuar o subteste 22.
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BEATRIZ BITTENCOURT GRANJO SCHLECHT

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Dissertação apresentada à Universidade Federal de

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Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno

Tradução e adaptação transcultural da Avaliação Cognitiva

1. Haloperidol; 2. Memória Episódica; 3. Memória Operacional; 4.

TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL

Profa. Dra. Carla Andréa Tieppo

Profa. Dra. Márcia Novelli

Profa. Dra. Ruth Ferreira Galduróz

Prof. Dr. Leonardo Vaz (suplente)

Aprovada em: 29/06/2011

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

Profa. Dra. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni

COORDENAÇÃO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO:

Prof. Dr. Marco Túlio de Mello

Maria Helena e Antonio Granjo.

A todos os docentes e funcionários do Departamento de Psicobiologia.

À Nereide, a “mãezona” de todos os pós-graduandos que passaram por este departamento.

À Silvia Bolognani e ao REAB – CPN (Centro de Neuropsicologia Paulista).

2. A Terapia Ocupacional ....................................................................................3

3. A Bateria LOTCA ..............................................................................................6

4. O Traumatismo Cranioencefálico ...................................................................19

5. Tradução e adaptação transcultural ..............................................................25

6. População e Método ........................................................................................28

10. Referências Bibliográficas ..............................................................................60

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Já está bem estabelecido na literatura sobre o assunto, que os déficits

A origem de tais déficits, em diferentes fases da vida, está nas mais

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1.2.1. Objetivo Geral:

Realizar a tradução e a adaptação transcultural da Bateria LOTCA-D

1.2.2. Objetivos Específicos:

1.2.2.1. Avaliar a aplicabilidade da bateria LOTCA-D na população brasileira, por

1.2.2.2. Analisar o desempenho dos indivíduos saudáveis, identificando se

1.2.2.3. Verificar a efetividade da mediação, o estilo de resolução de problemas

Como o processo de reabilitação nas diferentes áreas da saúde, e

Apesar de ainda não muito conhecida, inclusive por profissionais da

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