FICHA DE AVALIAÇÃO Nº Processo: __________

Nome: ________________________________________________________ Data: _________________

Idade: _____________ D/N: ________________ Sexo: ______________ Estado civil: ______________

Telefone: _________________ e-mail: ____________________________ Escolaridade: _____________

Ocupação profissional actual: _________________________________ Horas laborais: ______________

NISS: ______________________ NIF: ______________________ Nº utente: _____________________

BI/CC/passaporte: _______________ Naturalidade: _______________ Etnia/religião: _______________

Morada: _____________________________________________________________________________

Constituição do agregado familiar: ________________________________________________________

Condições habitacionais: ________________________________________________________________

Entidade responsável/ Nº Beneficiário: _____________________________________________________

Baixa médica: Sim Não Até: _________________________________

Dx. Ft.: ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA

Hábitos e condições de vida______________________________________________________________

Peso: ____________ altura: ___________ IMC: ____________ Lado dom.: _______________________

MCDT: ______________________________________________________________________________

FC: _____________________ TA : ___________________ Freq. Respiratória: ____________________

ECG: _________________ Cardiopatias: ___________________ Colesterol: ______________________

Diabetes: ________________ Alergias: ___________________ Análises: _________________________

Outras patologias/lesões anteriores: ________________________________________________________

Medicação crónica: __________________________ Medicação relevante: ________________________

 EXAME SUBJECTIVO

Qual é o seu maior problema neste momento? _______________________________________________

Como se iniciou o seu problema? (trauma, cirurgia, má postura, razão não identificada pelo utente…)
_____________________________________________________________________________________

Caracterização da DOR Body Chart

 Há quanto tempo mantém as queixas?

________________________________________________

 Local da dor _____________________________________

 Tipo de dor ______________________________________

 Padrão diário da dor (o que agrava/alivia) ______________

 Profundidade da dor (sup. ou profunda) ________________

 Intensidade da dor _________________________________

Escala de Dor 0 10

Escala da dor para pessoas com dificuldades ou crianças

Sensações anormais ____________________________________________________________________

Tratamentos anteriores__________________________________________________________________

Questões específicas (ciclo menstrual…) ___________________________________________________

Relação familiar e social ________________________________________________________________

História genética ________________________________ Estado psicológico ______________________

Implicações da lesão nas AVD´ s e AF _____________________________________________________

EXAME OBJECTIVO

Observação

 Pele (rubor, cianose, icterícia…)/ unhas _____________________________________________

 Contornos/ alinhamentos _________________________________________________________

  Eminências ósseas ______________________________________________________________

 Perimetria muscular _____________________________________________________________

 Postura (perfil/anterior/posterior) __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 Marcha _______________________________________________________________________

Palpação

 Temperatura_____________________ _______________________________

 Edema _________________________  Tensão muscular _________________

 Deformidade ____________________  Percussão _______________________

 Soluções de continuidade (feridas,  Auscultação _____________________

Fracturas…) _____________________
 Localização da dor ________________
 Estado dos tecidos moles ___________
 Movimentos acessórios ____________

Mobilidade articular fisiológica e acessória

Movimentos passivos

 Testes de exclusão ______________________________________________________________

 Testes neurodinâmicos___________________________________________________________

Movimentos activos

Diagrama de Movimento

Movimento avaliado: ______________________

Sinal comparável ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Teste muscular, flexibilidade _____________________________________________________________

Exame neurológico

 Sensibilidade térmica ____________________________________________________________

 Sensibilidade superficial _________________________________________________________
 Miotomas _____________________________________________________________________
 Reflexos tendinosos _____________________________________________________________
 Sensações anormais _____________________________________________________________
 Propriocepção _________________________________________________________________

Testes motores ________________________________________________________________________

Testes específicos ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1_____________________________________ 6_____________________________________

2_____________________________________ 7_____________________________________

3_____________________________________ 8_____________________________________

4_____________________________________ 9_____________________________________

5_____________________________________ 10____________________________________

PRINCIPAIS PROBLEMAS

Utente_________________________________ FT____________________________________

______________________________________ ______________________________________

______________________________________ ______________________________________

______________________________________ ______________________________________

OBJECTIVOS

Curto prazo ___________________________________________________________________________

Médio prazo __________________________________________________________________________

Longo prazo __________________________________________________________________________

 PLANO DE TRATAMENTO

Nº de sessões previstas: ____________

Tratamento em ambiente clínico __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Tratamento no Domicílio ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

RE-AVALIAÇÃO

Sinal Comparável

Estado dos tecidos moles (estrutural e funcional)

Implicações para as AVD’s e AIVD´s

Observações __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

O Fisioterapeuta responsável: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________