Questionário para Ressonância Magnética

Nome: _______________________________
Nome do Médico solicitante: _____________________________
Sexo: ______ Pseo: ______ Idade _____ Data de Nascimento _________________
Alergias: _________________________________________
Cirurgias:
______________________________________________________________________________

Marque os itens que se aplicarem a você:

Do you have: Have you had:

SIM NÃO
_____ _____ Clipes de Aneurisma
_____ _____ Implantes auditivos
_____ _____ Prótese de articulação
_____ _____ Válvula Cardíaca
_____ _____ Membros artificiais
_____ _____ Dentaduras, próteses dentárias ou aparelhos ortodônticos
_____ _____ Aparelho auditivo
_____ _____ Neuroestimulador
_____ _____ Marcapasso
_____ _____ Balas / estilhaços
_____ _____ Diabetes
_____ _____ Anemia
_____ _____ Doenças nos rins
SIM NÃO
_____ _____Cirurgias no cérebro
_____ _____ Cirurgias vasculares
_____ _____ Cirurgias no pescoço
_____ _____ Cirurgias no ouvido
_____ _____ Metais no corpo
_____ _____ Histórico de câncer
_____ _____ Maquiagem definitiva
Você está:
_____ _____ Grávida
_____ _____ Possivelmente grávida?

Faça uma breve descrição dos itens em que marcou SIM acima:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________ _________________________
Assinatura do paciente
_____________________________________ __________________ ________________
Assinatura do responsável (caso se aplique)