DADOS PESSOAIS

UBS Victor Augusto

Nome: _________________________________
Dardani Moreira
Idade: _________ Anos _________ Meses
Rua General Osório, 305, Jardim Luiz XV, Ivaiporã-PR

QUEIXA PRINCIPAL: ____________________

INFORMAÇÕES PESSOAIS
HAS ou Cardiopatia? ( )S ( )N ___________________________________
DM2? ( )S ( )N ___________________________________
Dislipidemia? ( )S ( )N ___________________________________
Alguma outra doença? ( )S ( )N ___________________________________
Tabagismo, etilismo, Drogas ilícitas? ( )S ( )N ___________________________________
Faz uso regular de outras medicações ? ( )S ( )N ___________________________________
Alergias? ( )S ( )N ___________________________________
Já teve esse quadro anteriormente? ( )S ( )N ___________________________________

Informação adicional:

ANAMNESE EXAMES LABORATORIAIS

Sintoma guia; _________________________________________________ ………………. : ___________________________________

Localização; __________________________________________________ ………………. : ___________________________________

Irradiação; ____________________________________________________
Intensidade; __________________________________________________
Sintomas associados; ________________________________________
Fatores agravantes e de alívio; ______________________________
………………. : ___________________________________
………………. : ___________________________________
………………. : ___________________________________
………………. : ___________________________________
………………. : ___________________________________

Evolução (ritmo e período); __________________________________ ………………. : ___________________________________

Forma de aparecimento; ____________________________________ _____/______/______

Duração dos sintomas; ______________________________________
Época do aparecimento; ____________________________________
Tratamento prévio? _________________________________________

EXAME FISICO
Estado Geral: ( )Bom ( )Regular ( )Ruim /// (. ) Febril _____. (. ) Afebril
Sinais Vitais: (. ) Sem alterações (. ) Anormais ……….: _______. | ……….: _______. |. ……….: _______
Grau de hid: ( )Hidratada ( )Semi-hidratada ( )Desidratada
Batimentos:: ( )Normofoneticos ( )Hipofoneticos ( )Hiperfoneticos
Ritmo Cardíaco: (. ) Regular. (. ) Irregular ///. FC: _______ bpm
MV: (. ) Presentes bilateralmente. (. ) Diminuídos: ______________
Estertores: ( ) Ausentes (. ) Crepitantes ____________. (. ) Sibilos/Roncos ____________
Abdômen : ( ) Normotenso (. ) Distendido / Escavado __________________
RHA (. ) Presentes (. ) Ausentes (. ) Diminuídos / Aumentados ______________________
Palpação: (. ) Indolor. (. ) Doloroso _______________________________________________________
MMII: (. ) Sem edemas. (. ) Com edemas ///. TEC : (. ) < 3 Seg. (. ) > 3 Seg.

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