FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE FLORAIS DE BACH

NOME:_______________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___
IDADE:_______________SEXO:_____________ESTADO CIVIL:________________________
ENDEREÇO:__________________________________________________________________
CIDADE: _____________________________________________________________________
TELEFONE RESIDENCIAL: ___________________ COMERCIAL: ______________________
CELULAR: ______________________
CONTATO DE EMERGÊNCIA:____________________________________________________
E-MAIL: ______________________________________________________________________
FORMAÇÃO: __________________________________________________________________
PROFISSÃO: __________________________________________________________________
TEM FILHOS? ( ) SIM ( ) NÃO QUANTOS: __________________________________________
COMO É SUA RELAÇÃO COM ELES?
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HÁ ALGUM PROBLEMA RELACIONADO À FAMÍLIA?
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RELIGIÃO: _____________________________________________________________________
JÁ FEZ TERAPIA ANTES: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL(IS)?
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OBTEVE BONS RESULTADOS? ( ) SIM ( ) NÃO
PRATICA EXERCÍCIOS FÍSICOS? ( ) SIM ( ) NÃO
É FUMANTE? ( ) SIM ( ) NÃO
TEM AMIGOS? ( ) SIM ( ) NÃO
GOSTA DE SAIR? ( ) SIM ( ) NÃO
GOSTA DE VIAJAR? ( ) SIM ( ) NÃO
POSSUI ALGUM HOBBIE? ( ) SIM ( ) NÃO

SAÚDE
USA MEDICAMENTOS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL (IS)? (INCLUINDO NATURAIS)
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PROBLEMA APRESENTADO E SEUS SINTOMAS:
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HÁ QUANTO TEMPO TEM ESSES SINTOMAS?
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RECORDA-SE COMO/QUANDO SURGIRAM ESSES SINTOMAS?
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HÁ ALGUM FATO EM PARTICULAR QUE MERECE DESTAQUE?
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 HÁ ALGUM OUTRO PROBLEMA DE SAÚDE?
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JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA? QUAL (IS)?
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ESTÁ GRÁVIDA? SE SIM, DE QUANTOS MESES?____________________________________
TEM TPM? ( ) SIM ( ) NÃO
ESTÁ NA MENOPAUSA? ( ) ( ) NÃO

MARQUE (X) SE TEM ALGUM(NS) DESTES PROBLEMAS DE SAÚDE OU EMOCIONAIS:

( ) HIPERTENSÃO (PRESSÃO ALTA)

( ) HIPOTENSÃO (PRESSÃO BAIXA)
( ) TAQUICARDIA
( ) DIABETES
( ) INSÔNIA
( ) DEPRESSÃO OU TRISTEZA
( ) ANSIEDADE
( ) EXCESSO DE SENSIBILIDADE EMOCIONAL
( ) DIARREIA
( ) RAIVA, AGRESSIVIDADE OU IRRITABILIDADE
( ) SOLIDÃO E/OU ISOLAMENTO
( ) MEDO
( ) PREOCUPAÇÃO
( ) DIFICULDADE DE CONCENTRAÇÃO E/OU MEMÓRIA
( ) SENTE-SE CONFUSO
( ) MÃOS FRIAS
( ) ANGÚSTIA
( ) SENTE-SE DESCONECTADO DA VIDA

QUALIDADE DE VIDA

DORME BEM? ( ) SIM ( ) NÃO - DORME QUANTAS HORAS? ___________________________

O SONO É TRANQUILO, INQUIETO OU EM CICLOS?_________________________________
ACORDA BEM, OU ESTÁ SEMPRE CANSADO? ______________________________________
VOCÊ RESERVA UM TEMPO PARA RELAXAR E CUIDAR DE VOCÊ? QUANTO TEMPO?
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ESTÁ PASSANDO POR ALGUMA DIFICULDADE NA VIDA? SE SIM, COMO ESTÁ LIDANDO
COM ISSO?
A - ( ) CONFIANTE ( ) NERVOSO ( )AMBOS
B – ( ) OTIMISTA ( ) PESSIMISTA
C – ( ) TRISTE ( ) DEPRESSIVO ( ) ANSIOSO ( ) TRANQUILO

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 HÁ ALGUM TIPO DE RESTRIÇÃO EM RELAÇÃO AO USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS?
( ) SIM ( )NÃO

TRATAMENTO INDICADO: (PREENCHIDO PELO TERAPEUTA)

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CONSIDERAÇÕES GERAIS: (PREENCHIDO PELO TERAPEUTA)

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Eu, _________________________________________, declaro que informei adequadamente no

formulário, no caso dessas restrições:

- Restrição ao uso de bebida alcoólica

- Diabetes

As informações que forneci a respeito de minha pessoa e de minha saúde são verdadeiras até
onde eu sei e acredito, e firmando o presente, consinto em receber terapia natural com cores, e
me comprometo a seguir fielmente as instruções sugeridas. Caso eu esteja em tratamento com
outros profissionais de saúde, me comprometo a continuar com estes tratamentos normalmente,
utilizando os Florais de Bach como um complemento, e parando imediatamente em caso de
qualquer reação adversa.

Local: ___________________________________Data:___/___/___

Assinatura do cliente:

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