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FICHA DE ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTO – TERAPIA HOLÍSTICA

Data do atendimento: ___/___/_____

Nome: _______________________________________________________________________

Data de nascimento, local e horário: Endereço:

Telefone: Email:
Profissão: Religião:
Estado Civil e Filhos: Pai:

Mãe:

Situação na residência (brigas, discórdia, discussões, Endereço de trabalho; Companheiros(as) e satisfação

etc)? Quantas pessoas residem e grau de parentesco? profissional:

Saúde (estado geral, gravidez, HIV positivo, Cirurgias? Ferimentos graves, onde?
problemas de visão, problemas cardíacos, alergia,
problema de coluna, usa alguma prótese, dentadura):

Uso de medicamentos (alopáticos e homeopáticos). Faz outros tratamentos:

Faz acompanhamento médico? Se sim, descreva o
motivo:

Estado Emocional e espiritual? Cursos na área Sono:

espiritual?

Motivo da consulta: Observações Importantes: