ANAMNESE ADULTOS

Nome: ________________________________________________________________

Nome de Batismo: ______________________________________________________

Data de nascimento: ___________ Horário: ________ Cidade Natal: _____________

Idade : ________ Estado Civil: _____________ Escolaridade: ___________________

Endereço: __________________________________ N° _____ Bairro _____________

Cidade: _____________________ Estado:__________ CEP:___________________

Telefones:________________________ E-mail:______________________________

DESCREVA O QUE VOCE SENTE:

Se tiver dores, diga onde exatamente dói, como começa, como é a dor, o que piora e o que melhora a dor, hora da dor e lado da
dor.

HISTÓRIA DE VIDA OU ANTECEDENTES, COM DETALHES:

01. Sua concepção foi desejada?

Como foi a gestação, o parto. Você tem essas informações?

02. Que doenças você teve quando criança e como foram curadas?

03. Foi uma criança tranquila, agitada, hiperativa.

04. Sono: sempre dormiu tranquilo?

Tem insônia; a que horas?
Tem sono de dia? Hora?
Range dentes; como acorda pela manhã?
Com o que sonha à noite?
Como usa o cobertor para dormir?
Já fez Alguma Cirurgia?
Tem Diabetes?

05. Com o é sua alimentação?

Suas preferências?
Seu apetite; Como se sente com ingestão de carnes, doces, leite, café, salgados?

06. Como funciona seu intestino?

Vai ao banheiro todos os dias, como são suas fezes?

07. Como é sua urina, cor, espessura. Que vacina já tomou?

08. Têm algum vício, quais?

09. Tem alguma mania?

10. Tem problema de pele?

11. Sociabilidade: tem amigos, gosta de festas?

12. Como é sua memória?

13. Como vai ou foi na escola?

14. Relação com os pais. Como são ou eram seus pais?

15. Visão: Como anda sua visão?

16. Como está o seu nariz, sua garganta?

17. Como está a sua fala?

18. Como é sua língua? Cor?

19. Quais são seus medos, tem algum específico?

20. Tem medo da morte?

21. Tem problemas alérgicos? Como são.

22. Audição. Problema de ouvido, como são? Como suporta os ruídos?

23. Emocional: Fale das decepções que já teve na vida; alguma lhe marcou mais?

24. Familiar: Tem história de antecedentes de alcoolismo, demência, drogas; doenças como: gonorréia, Sífilis etc. Graus de
parentesco.

25. Situação conjugal dos pais: vivem bem, são separados, pais solteiros.

26. Vida Familiar: Como se relaciona com sua família?

27. Como se considera emocionalmente? Descreva sua maneira de ser.

28. Sexualidade: está satisfeito com seu desempenho sexual? Como.

29. Sede, como bebe água, muita, pouca, aos goles, natural ou gelada, etc.

30. Seu estado de espírito: Alegre, triste, medo, raiva, ódio, melancolia. Como reage diante destas situações.

31. Como é sua menstruação? Só para mulheres, ok? Com TPM, com dor, pouco/muito sangue, atrasada, cor.

32. Início do atendimento / acompanhamento terapêutico: __/__/_ __

33. Fim do atendimento / acompanhamento terapêutico: __/__/___

34. Alta terapêutica: __/__/___

35.Se necessário acrescentar observações.

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Marcos Barroso Guerra
Psicoterapêuta Holístico