Ficha de avaliação de Cromoterapia

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Nome: ______________________________________________________________________
Data nascimento: _____/_____/_____ Estado Civil: _______________________________
Filhos: ______________________ Altura: __________________ Peso: _________________
Tipo Sanguíneo: ___ Endereço: __________________________________________________
CEP: __________________ Cidade:_________________________________ Estado: ______
Fone Fixo: ____________________ Celular/WhatsApp:______________________________
E-mail: ______________________________________________________________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade: ______________________
Em caso de emergência contatar: _______________________________________________

Queixa 1 QUEIXAS PRINCIPAIS: ( ) Pessoal ( ) Profissional ( ) Espiritual ____/____/____

ENERGIA VITAL:____________________

CORPOS: Físico :( ) D.E.:( ) Astral:( ) Emoc: ( ) Mental:( ) Causal: ( )

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Terapia:_______________________________________________________________________
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Ass Paciente: __________________________________________________________________

Queixa 2 QUEIXAS PRINCIPAIS: ( ) Pessoal ( ) Profissional ( ) Espiritual ____/____/____

ENERGIA VITAL:____________________

CORPOS: Físico :( ) D.E.:( ) Astral:( ) Emoc: ( ) Mental:( ) Causal: ( )

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Terapia:_______________________________________________________________________
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Queixa 3 QUEIXAS PRINCIPAIS: ( ) Pessoal ( ) Profissional ( ) Espiritual ____/____/____

ENERGIA VITAL:____________________

CORPOS: Físico :( ) D.E.:( ) Astral:( ) Emoc: ( ) Mental:( ) Causal: ( )

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Terapia:_______________________________________________________________________
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As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta responsabilidade

alguma acerca de dados falsos ou declarações enganosas, isentando o profissional de
quaisquer indenizações ou outros meios judiciais, provenientes de prejuízos causados pelas
referidas declarações.

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Local e Data

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Interagente ou Responsável