Entrevista de Avaliação Comportamental e Cognitiva

Nome do Cliente: _______________________________________________________

Terapeuta: ____________________________________________________________

Data em que a avaliação foi iniciada: ___/___/___.

Data em que a avaliação foi concluída: ___/___/___.

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1- Informação Geral:

Nome: ________________________________________________________________

Morada: _______________________________________________________________

Localidade: ________________________Código Postal: ________________________

Telef.: _____________________________Telem.: _____________________________

Sexo: ______________________________Data de Nascimento: ___/___/___

Local de Nascimento: ____________________________________________________

Estado Civil: ________________________ Profissão: __________________________

Circunstâncias socio-económicas: __________________________________________

Enviado por: ___________________________________________________________

2- História Familiar:

Nome da mãe: __________________________________________________________

Mãe: Viva: ______Falecida: _________(Causa da morte): _______________________

Idade da mãe: _______________________Profissão da mãe: _____________________

Saúde: ________________________________________________________________

Como é que o sujeito descreve a mãe (personalidade): ___________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Como é que foi o relacionamento passado com a mãe: ___________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Como é o actual relacionamento com a mãe: __________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Nome do pai: __________________________________________________________

Pai: Vivo: ______Falecido: _________(Causa da morte): _______________________

Idade do pai: _______________________Profissão do pai: _____________________

Saúde: ________________________________________________________________

Como é que o sujeito descreve o pai (personalidade): ___________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Como é que foi o relacionamento passado com o pai: ___________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Como é o actual relacionamento com o pai: __________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Relação conjugal dos pais: ________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Afastamento ou morte até aos 16 anos: _______________________________________

_____________________________________________________________________.

Nome e idade dos irmãos: _________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Como era no passado e como é actualmente a relação com os irmãos: ______________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Existência nos familiares de casos de:

Epilesia: _________________________________________________________
Psicose: _________________________________________________________
Neurose: _________________________________________________________
Depressão: _______________________________________________________
Suicídio: _________________________________________________________
Alcoolismo: ______________________________________________________
Outras doenças: ___________________________________________________

3- História Educacional:

Nível Educacional: ______________________________________________________

Aspectos mais significativos da educação infantil: ______________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Aspectos mais significativos da educação primária: _____________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Aspectos mais significativos da educação secundária: ___________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Aspectos mais significativos da educação superior: _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Quais as opções vocacionais e qual a razão: ___________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

4- História Ocupacional:

Profissão Actual: ________________________________________________________

Quais as principais tarefas e responsabilidades profissionais actuais: _______________

4
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Qual o grau de satisfação actual com o trabalho: _______________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Quais os principais trabalhos que desempenhou no passado e qual o seu grau de

satisfação: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

5- História Conjugal:

Estado Civil: ___________________________________________________________

Número de casamentos ou relações significativas: ______________________________

_____________________________________________________________________.

Nome do cônjuge/ Companheiro(a): _________________________________________

Idade: __________________________________Profissão: ______________________.

Como o sujeito descreve o cônjuge/companheiro(a): ____________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Relacionamento actual e passado com o cônjuge/companheiro(a): _________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

História e características de relações significativas anteriores: _____________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Nome e idade dos filhos: __________________________________________________

______________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

5
Relacionamento com cada um dos filhos: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

6- História de Saúde:

Principais doenças significativas no passado: __________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Estado actual de saúde: ___________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Medicação actual: _______________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Padrões de sono: ________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Padrões de alimentação e bebida: ___________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Padrões de actividade física: _______________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Nome do médico assistente: _______________________________________________

______________________________________________________________________.

7- Tarefas de Desenvolvimento:

Competência (em que áreas é que o sujeito se considera competente ou incompetente):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

6
Autonomia (em que áreas é que o sujeito é dependente ou independente): ___________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Valores (quais os seus valores, em que medida é que são postos em prática e qual a
flexibilidade): ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Identidade (qual a percepção que o sujeito tem de si próprio e qual a consciência dessa
percepção): _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Intimidade (qual o seu grau de proximidade e com quem): _______________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Sexualidade (quais as suas dificuldades e qual o seu grau de satisfação com a sua vida
sexual): ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Relações amorosas, conjugais e familiares (quais): _____________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Carreira (quais as principais características e satisfações decorrentes do seu papel

profissional): ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Comunidade (qual o seu envolvimento em actividades colectivas e/ou comunitárias): __

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Tempos livres (o que faz nos seus tempos livres e qual o nível de satisfação que obtém):
______________________________________________________________________

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

8- Competências de Vida

Competências corporais (alimentação, cuidados físicos, capacidade atlética…): _______

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Capacidade de aprendizagem (ler, estudar, computadores…): _____________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Competências relacionadas com os valores (clarificação dos seus valores): __________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Competências de auto-organização (estabelecer objectivos, planos de acção, auto-

controle, organização do tempo…): _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Competências de comunicação (capacidade de comunicar em publico, ouvir

atentamente, ser claro, fornecer informação…): ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Competências de envolvimento grupal, organizacional e comunitário (trabalhar em

grupo, participar e implementar projectos, negociar conflitos, administrar, etc.): ______
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

9- Contextos Sociais

Quais os principais contextos sociais de vida do sujeito: _________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

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Quais os papeis, exigências, expectativas e preocupações do sujeito em cada um dos
contextos: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

________________________________
(Assinatura do terapeuta)