FORMULÁRIO DE ACOLHIMENTO PSICOLÓGICO

ANAMNESE ADULTO

Nome: ________________________________________________________________________
Idade: _____________ Sexo: _______________
Endereço: _____________________________________________________________________
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Telefones para Contato: __________________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________________
Filhos (nome, idade e sexo)
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Profissão: _____________________________________________________________________
Estado Civil:
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Cônjuge (nome, idade, profissão, escolaridade):
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Queixa principal: ________________________________________________________________
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Fez terapia anteriormente? ________________________________________________________
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Expectativas e objetivos do paciente: ________________________________________________
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Condição clínica: ________________________________________________________________
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Doenças físicas: ________________________________________________________________
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Estressores psicossociais: ________________________________________________________
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Conceituação Psicológica do Caso: _________________________________________________
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Transtornos psiquiátricos anteriores: ( ) SIM ( ) NÃO
Transtornos psiquiátricos familiares: ( ) SIM ( ) NÃO
Medicação que está tomando:
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Eventos traumáticos de vida: ( ) SIM ( ) NÃO Quais?
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Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises: _____________________________________
Uso de drogas? ( ) SIM ( ) NÃO
Tentativa de suicídio? ( ) SIM ( ) NÃO
Relacionamento com Cônjuge: _____________________________________________________
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Relacionamento com Mãe: ________________________________________________________
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Relacionamento com Pai: _________________________________________________________
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Relacionamento com Irmãos: ______________________________________________________
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Relacionamento com Filhos: _______________________________________________________
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Observações sobre dinâmica familiar atual: ___________________________________________
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Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas: ___________________________
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Observação: ___________________________________________________________________
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DATA: _______de_______________de_______.
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Jéssica Espina Maschetti Tomaz
CRP 130423/06