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SERVIÇO DE PSICOLOGIA

FICHA DE ACOLHIMENTO
DISPONIBILIDADE PARA ATENDIMENTO:
DADOS PESSOAIS:
Nome Completo:

Endereço

Telefone: Data de Nascimento: / /


Idade: Sexo: ( )F ( )M
Naturalidade:............................................................................................... Religião:
..................................

Estado Civil:
( ) Solteiro ( ) Casado /união estável ( ) Separado/Divorciado ( ) Viúvo (
)Outros

Composição Familiar. Com quem reside?

Escolaridade
( ) Não é alfabetizado ( ) Fundamental ( ) Médio incompleto ( ) Médio Completo
( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo ( ) Pós Graduação
Estuda atualmente? ( ) Sim ( ) Não Que
Curso?..............................................................................
Qual a Profissão?

Ocupação:
( ) Desempregado ( ) Trabalho temporário/mercado informal ( )
Funcionário Público
( ) Aposentado ( ) Autônomo ( ) Trabalho c/ Carteira
assinada ( ) Estudante ( ) Empresário ( ) Dona de
Casa ( ) Outros: Especificar.....................................................................

Renda Familiar:
( ) Sem renda ( ) até 1 salário mínimo ( ) 1 a 3 salários mínimo ( ) 3 a 5 salários
mínimo ( ) mais de 5 salários.

Moradia:
( ) própria ( ) alugada ( ) outra?
Especificar............................................................................

DADOS DE SAÚDE / PSICÓLOGICOS:


Já fez algum acompanhamento psicológico / terapêutico? ( ) sim ( ) não
Há quanto tempo?

Em que local?

Concluiu ou abandonou o acompanhamento?

Motivo da procura pelo acompanhamento psicológico / terapêutico anterior?

Já fez ou faz acompanhamento psiquiátrico?


( ) sim ( ) não
Faz uso de medicação? ( ) sim ( ) não

Registro de medicação, doses e diagnósticos médicos:

Tem algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não


Qual?

Se houver descreva a (s) medicações, informe se é de uso continuo:

ACOLHIMENTO DA DEMANDA
O que motivou você a procurar o atendimento psicológico?

Informações sobre histórico de vida/relação familiar e social

Impressão do Acolhedor
Observações:

Sugestão de Encaminhamento:

Pagamentos pelo atendimento psicológico:

( ) 90 reais ( ) 80 reais ( ) 70 reais ( ) 60 reais ( ) 50 reais ( ) 40 reais


( ) 30 reais.

Pagamento deverá ser feito diretamente ao profissional da Psicologia.


Nome do Psicólogo:

Data do acolhimento: / /

EVOLUÇAO DA QUEIXA:
Início da queixa:

Súbita ou progressiva?

Quais mudanças ocorreram/ o que afetou?

Sintomas percebidos:

Considerações Finais:
Salvador, / /

Assinatura do Profissional /CRP (carimbo):