Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Data de abertura:______/_____/_____
OBS.:_____________________________________________________________
Nome Idade Natural de Escolaridade Profissã Estado Reside Observações
o Civil com (morte, etc)
você?
Pai:
Mãe:
Irmãos:
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
5 – Condições Sócio - Econômicas
(Obs: a condição econômica não influenciará nas condições de atendimento,
elas visam somente registrar dados sobre a clientela da clínica)
Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada
( ) junto a parentes.
Quem?_________________________________________
SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual? ( )sim ( )não
Faz perguntas sobre:
Nascimento? ( )sim ( )não
Órgãos genitais? ( )sim ( )não
Sexo? ( )sim ( )não
Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?
_______________________________________________________________
Que nome usa para os órgãos genitais?
_______________________________________________________________
Mexe ou mexeu muito no órgão genital? ( )sim ( )não Em que idade?_____
Qual a atitude dos pais frente a isso?__________________________________