PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SARANDI

SECRETARIA DE SAÚDE

CLÍNICA MATERNO INFANTIL

SETOR DE PSICOLOGIA

PROGRAMA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR

ANAMNESE CLÍNICA : LAQUEADURA/VASECTOMIA

1- DADOS PESSOAIS:

Nome: ___________________________________________________________________

D.N:____________________Idade:___________________________

Escolaridade: ___________________________Profissão: ___________________________

Cônjuge: __________________________________________________________________

D.N:____________________Idade:___________________________

Escolaridade: ____________________________Profissão: __________________________

Endereço: _________________________________________________________________

Telefone: _________________________________________________________________

Renda Familiar: ____________________________________________________________

Religião:__________________________________________________________________

Situação Sócio-econômica :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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2- DINÂMICA FAMILIAR:

Genograma:
Gestações: (desejada, planejada, aborto, tipos de parto, período gestacional, condições
psicológicas, problemas de saúde, P.A, cardiopatias, problemas renais, diabetes, etc.)

Relacionamentos: (dinâmica familiar, amizades, vida social, interações, educação, etc.)

3- PROCEDIMENTO: (O que é ? Como se faz? Riscos? Reversibilidade? E por que tal
escolha?)

4- OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:

_______________________________

Célia Quintino Volpato

Psicóloga

C.R.P: 08/06028

Sarandi,________ de _________________________de 20________.

Clínica Materno Infantil

Rua: Guiapó, n°: 35

Centro – Sarandi – Pr.

Fone: (44) 3905-1835