ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

Data_____/_____/______

IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________
Data de nascimento: ____________________ Idade: __________
Naturalidade: ________________________
Escolaridade: _______________________ Turno: _____________ Horário:________
Professor (a) responsável: ________________________________________

Pai: ___________________________________________________
Data de nascimento: _____________________ idade: _________________________
Fone: _______________________ E-mail: __________________________________
Escolaridade: ______________________ Profissão: ___________________________

Mãe: ___________________________________________________
Data de nascimento: _____________________ idade: _________________________
Fone: _______________________ E-mail: __________________________________
Escolaridade: ________________________Profissão:__________________________
Endereço: ____________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade: ____________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome Idade Relação

CONCEPÇÃO
( ) Filho Natural ( ) Filho adotivo
Idade dos pais na época: Pai: __________________ Mãe: ____________________
Gravidez foi planejada ou casual? _________________________________________
ALIMENTAÇÃO
Possui restrições alimentares, quais?
_____________________________________________________________________
Preferência alimentar
_____________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA
Antecedentes patológicos ex.: (asma, convulsões, alergias...)
_____________________________________________________________________
Faz uso de medicação?
_____________________________________________________________________
Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde?
_____________________________________________________________________

SONO
Onde a criança dorme ___________________________________________________
Que horas dorme? ______________________que horas acorda? ________________
Sono: tranquilo ( ) agitado ( )

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sentou? ____________ Engatinhou? ______________
Com que idade andou? _____________ Caía muito? ______________

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbuciou? ____________ Com que idade começou a falar? _______________
Apresentou problemas na fala? ___________ Quais? __________________________
Como a criança se comunica? ____________________________________________
Compreende ordens? __________________
ESCOLARIDADE
Frequentou creches/ educação infantil? _____________________________________
Idade que entrou para a escola? _____________________________
Adaptação: ___________________________________________________________
Escola que frequentou: __________________________________________________
Repetiu de ano? ____________ Por quê? ___________________________________
Faz as tarefas sozinho? _________Com quem faz as tarefas? ___________________
Fatos importantes que aconteceram na vida escolar de seu filho:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tem dificuldades para:
( ) ler ( ) escrever ( ) coordenação motora ( ) contar ( ) calcular
( ) esquece o que aprende ( ) troca letras na escrita e na leitura ( ) letra
ilegível ( ) atenção ( ) concentração

Conhece:
( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( ) meses do ano
( ) dias da semana

Sabe recortar? __________________________

Como pega o lápis? _____________________________________________________
Escreve muito forte ou fraco? _____________________________________________

COMPORTAMENTO
Humor habitual: ________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? _____________________________________
Estranha mudança de ambiente? _________________________
Adapta-se facilmente ao meio? __________________________
Aceita bem as ordens? ________________
Pratica esportes? ______________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? ________________________________
Percebe quando muda alguma coisa ou quando tem um objeto novo? _____________
Tem algum medo? __________________
Como a criança se comporta:
Sozinha: _____________________________________________________________
Em família: ___________________________________________________________
Com outras pessoas: ____________________________________________________
Com quem ela mais gosta de ficar? _______________________________ Por quê?
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

VISÃO
Algum problema? __________________________________________
Usa óculos? ______________________________________________

AUDIÇÃO
Algum problema? ______________________________________
Parece não ouvir quando é chamado? ________________________________
Já fez audiometria? _________________________________

RELACIONAMENTO
Relaciona-se com outras crianças? _______________________
Tem amigos? Como é essa relação?
_____________________________________________________________________
Como é a relação na escola com os colegas e professores?
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Como é a relação na família?
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ESTIMULAÇÃO
A criança tem acesso à:
( ) brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) livros, revistas
( ) videogame ( ) tablet ( ) celular
( ) computador
Como é o acesso aos eletrônicos?
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
É feito o controle do conteúdo acessado nas redes sociais e internet? _____________

RELACIONE O QUE A CRIANÇA GOSTA:

BRINQUEDOS E BRINCADEIRAS
_____________________________________________________________________

VÍDEOS, MÚSICAS /PERSONAGEM FAVORITO

_____________________________________________________________________

Assinatura mãe/ pai/ responsável

______________________________________________________________________

Assinatura psicopedagoga
_____________________________________________________________________