1 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP

FACISAS

ANAMNESE PSICOLOGICA
criança

Data: ____/____/____

Nome: ____________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________

Fone: _____________________

Sexo: ( ) masc. ( )fem. Data de nascimento ___/____/___

Idade: _________________

Quem encaminhou ao Atendimento: _____________________________________

Por quê? ___________________________________________________________

Qual é a sua opinião a este respeito?______________________________________

Você é filho: ( )natural ( )adotivo

Nome do pai:_________________________________________________________

Nome da Mãe: _______________________________________________________

Estuda ( estudou): ( ) sim ( ) não

Série:_____ Se estuda______________ no período ( )manhã ( )tarde ( )integral

Mora em casa: ( ) própria ( )alugada ( )financiada ( )emprestada ( )junto á

parentes. Quem?______________________________________________________
 2 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

Quantos cômodos tem na casa?_______ Quantas pessoas moram?_____________

Quem mora na sua casa? ( ) companheiro/a ( ) filhos ( )mãe ( )pai ( )avós

( )babás ( ) irmãos ( ) outros

Como é a casa? ( )bem acabada ( )rebocada ( )sem reboco ( ) alvenaria ( )madeira

Costuma mudar muito de residência? ( )não ( )sim

Por quê?

Quem contribui para a renda familiar?_____________________________________

Algum de seus irmãos é adotivo? ( ) sim ( ) não

Qual?_________________________________________

Algum irmão mora com outra pessoa? ( )sim ( )não Por quê?

Morreu algum parente próximo nos últimos dias / meses?_____________________

Quando?_________________Com que idade?______Causa: __________________

Qual a sua reação na ocasião?___________________________________________

Os familiares já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico? Sim ( ) não ( )

Quem? ( )pai ( )mãe ( ) irmãos ( ) tios ( ) avós

Quando?____________________________________________________________

Por quê?_____________________________________________________________

Que tipo de tratamento recebeu?________________________________________

 3 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

Terminou o tratamento? ( )sim ( )não

Por quê?____________________________________________________________

O pai tem ou já teve algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não

Qual?_______________________________________________________________
Ele toma ou já tomou algum medicamento? ( ) sim ( ) não

Qual? _______________________________________________________________

Há quanto tempo?

A mãe tem ou já teve algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não

Qual?

Ela toma ou já tomou algum medicamento? ( ) sim ( ) não

Qual?_______________________________________________________________

Há quanto tempo?
_____________________________________________________________

Alguma observação sobre seus pais e / ou familiares:

A sua família possui alguma crença religiosa? Qual?

_______________________________________________________________

Qual a orientação dada a você a esse respeito?______________________________

 4 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

Qual o grau de escolaridade do pai?_______________________________________

E da mãe?___________________________________________________________

Você:
Assiste TV: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Lê revistas: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Lê jornais: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Lê livros: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Ouve música: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Pesca: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Dança: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca

Tem outras atividades de lazer:

Há / houve deficientes mentais na família? ( )sim ( )não.

Quem?______________________________________________________________

Houve algum tipo de homicídio na família? ( )sim ( )não

Quem?______________________________________________________________

Há / houve agressões na família? Descreva e explique: _______________________

____________________________________________________________________

Há / houve alguém viciado na família? ( )sim ( )não

 5 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

Em que?
( ) álcool
( ) fumo
( ) drogas.
( ) jogos
Qual? _______________________________________________________________

Você já teve ou tem algum vício? ( )sim ( )não

Em que?
( ) álcool
( ) fumo
( ) drogas.
( ) jogo
Qual? ______________________________________________________________

História do paciente
Você tem conhecimento de que a sua gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não.
Por quê?_____________________________________________________________

Sua mãe fez acompanhamento pré-natal? ( ) sim, a partir do ____mês. ( ) não

Houve algum problema durante a gravidez? De que tipo?

O parto foi ( )natural ( )cesariana ( )fórceps

Você chorou logo ao nascer? ( )sim ( )não

Precisou de oxigênio?( )sim ( )não

Observação sobre o parto: ______________________________________________

O médico estava presente?______________________________________________

O pai estava presente? ( )sim ( )não

 6 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

Por quê? ___________________________________________________________

Qual a duração do trabalho de parto?_____________________________________

Quem cuidou de você nos primeiros dias de vida____________________________

Por quê?_____________________________________________________________

Por quanto tempo?____________________________________________________

Usou chupeta? ( )sim ( )não Por quê?____________________________________

Quando foi retirada?_______________De que maneira?______________________

Chupou dedo? ( )sim ( )não Até quando?__________________________________

Dormiu no quarto dos pais ( )sim ( )não

Por quanto tempo?____________________________________________________

Por quê?_____________________________________________________________

Saiu de casa alguma vez? ( ) sim ( ) não Motivo: ________________________

Alimentação
Até que idade mamou no seio?__________________________________________

Tomou mamadeira? ( )sim ( )não Até quando?_____________________________

Do que mais gostava quando criança?_____________________________________

Como se sentiu na adolescência?_________________________________________

Rejeitava alimentos?___________________________________________________

Sono
Quando criança dormia bem?__________________________________________
 7 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

E atualmente?________________________________________________________

Em que horário costuma dormir?_________________________________________

Tem cama individual? ( )sim ( )não Casal: ( ) sim ( ) não

Mexe-se muito dormindo? ( )sim ( )não

Baba? ( )sim ( ) não
Anda? ( )sim ( )não
Fala? ( )sim ( )não
Grita? ( )sim ( )não
Range os dentes? ( )sim ( )não
Arregala os olhos? ( )sim ( )não
Se sim reconhece as pessoas? ( )sim ( )não
Quando acorda a noite procura alguém ? ( )sim ( )não
Acorda várias vezes? ( )sim ( )não
Tem / teve pesadelos constantes? ( )sim ( )não
Transpira muito durante o sono? ( )sim ( )não
Urina / urinou na cama? ( )sim ( )não

Como reage quando faz isso?____________________________________________

____________________________________________________________________

Tem / teve medo? ( )sim ( )não De que? __________________________________

É ansioso? ( )sim ( )não Motivo:________________________________________

____________________________________________________________________

Teve alguma decepção na vida? ( )sim ( )não Qual ? ________________________

Como reagiu?_________________________________________________________
 8 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

Desenvolvimento psicomotor e linguagem

Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não

Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião deixou de fazê-

lo? Porque?__________________________________________________________

Quanto à lateralidade é: ( )destra ( )canhota ( )ambidestra

Obs:________________________________________________________________

Sabe andar de bicicleta? ( ) não ( ) sim aprendeu com que idade:___________

Se não. Por que?______________________________________________________

Comportamento e hábitos
Roe unhas? ( )sim ( )não. Desde: _______Razões dadas: _____________________

Morde os lábios? ( )sim ( )não. Desde: _______Razões dadas: _________________

Puxa os cabelos? ( )sim ( )não. Desde: _______ Razões dadas: _________________

Tem algum tique? ( )sim ( )não. Desde: _______ Razões dadas: ________________

Tem amigos?_________________________________________________________

Normalmente, esses amigos são da mesma idade? ( )sim ( )não

Faz amizade facilmente? ( )sim ( )não

Como você escolhe os amigos?___________________________________________

Como se comporta nas festas?___________________________________________

Costuma freqüentar a casa dos amigos? ( )sim ( )não

Recebe amigos em casa? ( )sim ( )não

 9 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

Que tipo de amigos tem?

____________________________________________________________________

Que tipo de brincadeiras prefere?________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Atua como líder nas brincadeiras?_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Sexualidade
Sofreu algum tipo de violência sexual? ( )sim ( )não Qual?____________________
De quem?___________________________________________________________

Qual a atitude dos pais diante a isso?______________________________________

____________________________________________________________________

MULHER: Quando foi a 1ª menstruação? ______________________anos.

Como seus pais reagiram a isso?_________________________________________

Tem ou teve momentos difíceis? ( ) sim ( ) não Quais?____________________

Tem ou teve momentos bons? ( ) sim ( ) não Quais? _____________________

Já teve um grande amor? ( ) sim ( ) não Quem? _________________________

Escola
Quando começou a freqüentar a escola?___________________________________

Como se adaptou a mesma?_____________________________________________

Quem costumava levá-lo á escola?________________________________________

Houve alguma dificuldade em relação á aprendizagem?_________________ De

que tipo?_________________________________________________________
 10 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

Em que ano? _________________________________________________________

É bom ou mau aluno?_________________________________________________

Gosta dos professores?_________________________________________________

Tem dificuldades em: Matemática? ( )sim ( )não Português? ( )sim ( )não

Na leitura? ( )sim ( )não Na escrita? ( )sim ( )não

É inquieto na classe?__________________________________________________

Briga com os amigos?__________________________________________________

Na escola fica isolado dos amigos? ( )sim ( )não

Foi reprovado alguma vez? ( )sim ( )não Quando?__________________________

Porque?_____________________________________________________________

Mudou de escola? ( )sim ( )não Porque?__________________________________

Como os pais reagiam quando tira nota baixa?______________________________

____________________________________________________________________

Saúde
Teve algum problema físico? ( )sim ( )não
Qual?_______________________________________________________________

Tomou ou toma algum tipo de medicamento? ( )sim ( )não

Qual?_______________________________________________________________

Que doenças teve na infância / ou adolescência?___________________________

Sofreu algum acidente? ( )sim ( )não Como foi?_____________________________

 11 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

Enxerga bem? ( )sim ( )não

Ouve bem? ( )sim ( )não

Fala errado? ( )sim ( )não Que erros comete?______________________________

Já esteve no médico oftalmologista (olho)? ( )sim ( )não

Que médicos já freqüentou?_____________________________________________

Já esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( )sim ( )não

De que tipo? ( )Psicológico ( )Fonoaudiólogo ( )Psiquiátrico ( )Psicopedagógico

( ) Outros____________________________________________________________

Por quanto tempo?_______ Porque deixou?________________________________

Algum outro dado importante sobre a sua vida?_____________________________

____________________________________________________________________

Quais doenças já teve, com que idade e qual a gravidade?_____________________

____________________________________________________________________

Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?_______________________

____________________________________________________________________

Teve convulsão? Com que idade? Descreva a mesma: ________________________

____________________________________________________________________

Sofreu algum desmaio? ( )sim ( )não Quando?______________________________

Já teve algum tombo de maior conseqüência? ( ) sim ( ) não Quando? O que foi
feito?_______________________________________________________________

Outras obs. __________________________________________________________

 12 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS

O que está achando de participar do tratamento e de fazer terapia?

_____________________________________________________________

O que VOCÊ espera deste tratamento?

Para psicólogo:

Queixa principal

Histórico de vida

Impressão transmitida

Hipótese diagnostica

Observações gerais

Evolução
13 FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP
FACISAS