CRP 02/20612

ANAMNESE ADULTO

I- DADOS PESSOAIS

Nome: ________________________________________________________________

Idade: _________ anos Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F

Naturalidade: _________________________________

End. __________________________________________________________________

Fones para contato: ______________________________________________________

Profissão: _______________________________________________________________

Estado civil: ________________________________

Contato de algum parente: ___________________________________________________

Em uso de medicação? Qual? _________________________________________________

II. Avaliação geral da pessoa

Avaliação geral da pessoa

 Aparência: modo de andar, o tipo das roupas, adornos, maquiagem utilizados, higiene pessoal, cabelos
alinhados ou em desalinho.
 Posturas e atitudes na situação do exame: relação e a atitude perante o entrevistador. (Ex.:
cooperante, indiferente, passivo, fóbico, agressivo, petulante, cabisbaixo, dissimulado, inseguro,
histriônico, sedutor, dentre outros). Deve existir fundamentação sobre o que levou à conclusão.

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Avenida Agamenon Magalhaes, 280, centro, Gravatá-PE.
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III. Dados Familiares

A) Pai
Nome: _______________________________________
Idade: _______________________________________
Se é falecido, qual foi a causa da morte: _______________________________________
Ocupação: _______________________________________
Que doenças tem ou teve? __________________________________________________
Teve problemas com consumo de álcool ou drogas? _____________________________
Recebeu tratamento psicológico ou psiquiátrico? ________________________________
B) Mãe
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: ________________________________
Se é falecido, qual foi a causa da morte: ________________________________
Ocupação: ________________________________
Que doenças tem ou teve? ________________________________
Teve problemas com consumo de álcool ou drogas? ________________________________
Recebeu tratamento psicológico ou psiquiátrico? ________________________________

IV. ANTECEDENTESPESSOAIS
Descreva as doenças que você teve durante a infância:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Sofreu intervenções cirúrgicas? (Cite cada uma delas, especificando sua idade na época.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sofreu acidentes? (Especifique sua idade e as consequências.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Quando foi a última vez que você se sentiu bem física e emocionalmente durante um
longo período?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Atualmente você tem alguma doença?

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V.
DESCRIÇÃODOCOMPORTAMENTODO (A) PACIENTE DURANTE A
ENTREVISTA
Muito Inadequada Normal Adequada Muito
inadequada adequada
Comportamento geral de 1 2 3 4 5
interação com o terapeuta
Contato visual 1 2 3 4 5
Expressão facial 1 2 3 4 5
Sorrisos 1 2 3 4 5
Latência de resposta 1 2 3 4 5
Gestos 1 2 3 4 5
Auto manipulações 1 2 3 4 5
Postura corporal 1 2 3 4 5
Orientação corporal 1 2 3 4 5
Volume de voz 1 2 3 4 5
Entonação 1 2 3 4 5
Fluência da fala 1 2 3 4 5
Tempo de fala 1 2 3 4 5
Pausas 1 2 3 4 5
Senso de humor 1 2 3 4 5
Verbalizações auto 1 2 3 4 5
derrotistas
Verbalizações positivas 1 2 3 4 5
Autor revelações em geral 1 2 3 4 5
Habilidade social geral 1 2 3 4 5
manifestada
Ansiedade geral 1 2 3 4 5
manifestada
Aparência/atrativos 1 2 3 4 5
físicos apresentados

Observações:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Gravatá, _____ de _____________ de ________.

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Nome: Alberis Luís dos Santos
CPF: PSICÓLOGO- CRP 02/ 20612

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