Termo de Autorização para menores em atendimento psicológico não eventual na

modalidade online

Por meio deste termo, eu MARIA JOSE portadora do CPF: XXXXXX, responsável pelo
menor ANA MARIA DA SILVA, data de nascimento: 02/04/2010, portador (a) do CPF nº
XXXXXXXX, autorizo a profissional DEISIANE CAROLINE SILVA psicóloga inscrita sob
registro 02/198286 do CRP-PE a realizar acompanhamento psicológico, bem como a
realizar as avaliações psicológicas pertinentes e os encaminhamentos cabíveis. Ciente de
que todas as avaliações, intervenções e documentos produzidos serão regidos pelos
dispositivos legais vigentes, em especial pelo disposto na Resolução CFP nº 10/2005
(Código de Ética Profissional do Psicólogo), bem como pelas demais Resoluções da
Psicologia relacionadas ao exercício da profissão. Em especial, serão garantidos ao
menor o sigilo das informações e a preservação da dignidade e da intimidade durante a
prestação dos serviços de que trata esta autorização. Confirmo que estou ciente dos
termos de uso da plataforma utilizada para o atendimento e que estou de acordo com as
normas estabelecidas. Confirmo ciência também que a modalidade de atendimento online
é permitida pelo Conselho Federal de Psicologia e está de acordo com as normas éticas
da profissão.

Sem mais,

Cidade, data, mês, ano

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Responsável Legal pela Criança e/ou Adolescente

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Deisiane Caroline Silva - Psicóloga(o) 02/19286

Observação: esta autorização deverá estar em papel timbrado da instituição pública ou privada.

Atenção: Este termo deve ser encaminhado para a psicóloga por e-mail. OBS: Imprimir, preencher e assinar o
documento. Em seguida, digitalizá-lo (SCANNER / PDF) e enviar em arquivo pdf para o e-mail:
deisianecaroline.psi@gmail.com