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DECLARAÇÃO MODELO I
Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP
( INSERIR LOGOTIPO)
DECLARAÇÃO MODELO II
Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Srº (NOME
DO SOLICITANTE) faz acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU
CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E ANO), sob meus cuidados
profissionais.
__________________________________________
REGISTRO NO CRP
( INSERIR LOGOTIPO )
Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:
CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )
Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:
CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )
RELATÓRIO PSICOLÓGICO
1. IDENTIFICAÇÂO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor (a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
3. PROCEDIMENTOS
4. ANÁLISE
5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios de
(ESPECIFICAR SE HOUVE ENCAMINHAMENTO,ORIENTAÇÃO E
SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da
sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.
CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )
RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
.
O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de
psicologia (DESCREVER O NOME DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX:
CONSULTORIO SAUDE ) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES
QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para
melhor compreensão da situação relatada, bem como para delineamento do tratamento,
caso este se faça necessário.
3. PROCEDIMENTOS
4. ANÁLISE
Psicólogo: Nome do Psicólogo completo
5. CONCLUSÃO
CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )
LAUDO PSICOLÓGICO
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
3. PROCEDIMENTOS
4. ANÁLISE
PARECER
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
3. ANÁLISE
4. CONCLUSÃO
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
Cidade, Estado, dia, mês, ano
ANAMNESE ADULTO
Data do atendimento:________________________________________
1 – IDENTIFICAÇÃO:
Nome:___________________________________________________________________
Grau de instrução:__________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________
2 – ATENDIMENTO:
Frequência:______________________________
Data/hora: ______________________________
a) Queixa Principal:
b) Secundária:
c) Sintomas:
a) Início da patologia:
b) Frequência:
c) Intensidade:
d) Tratamentos anteriores:
e) Medicamentos:
4 – HISTÓRICO PESSOAL:
a) Infância:
b) Rotina:
c) Vícios:
d) Hobbies:
e) Trabalho:
5 – HISTÓRICO FAMILIAR:
a) Pais:
b) Irmãos:
c) Cônjuge:
d) Filhos:
e) Lar:
6 – EXAME PSÍQUICO:
a) Aparência:
b) Comportamento:
d) Orientação:
( ) Autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a
patologia
Observações:
e) Atenção:
Vigilância:
______________________________________________________________________
Tenacidade:
____________________________________________________________________
f) Memória:
g) Inteligência:
h) Senso percepção:
( ) normal ( ) Alucinação
i) Pensamento:
* Conteúdo:
* expansão do eu:
* retração do eu:
j) Linguagem:
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( ) neologismo
( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com
o que foi perguntado
k) Afetividade:
l) Humor:
( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) quebra súbita da tonalidade do
humor durante a entrevista
SUA LOGOMARCA
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Endereço:______________________________________________________________________
Telefone(s):__________________________E-mail:___________________________________
_________________________________________________________________________________
Escolaridade:_______________________________Ocupação:______________________________
Alergia:
____________________________________________________________________________
CONTRATO TERAPÊUTICO
Satisfação pelo seu interesse e decisão de investir em sua saúde e qualidade de vida.
Este contrato que você lê agora contém informações importantes sobre o trabalho que
estamos prestes a desenvolver.
Promoção do autoconhecimento
Ajuda a encontrar motivação
Melhora nos relacionamentos interpessoais
Ajuda a descobrir a origem de alguns comportamentos
Ajuda a melhor elaborar sentimentos
Recuperação da auto estima
Importante:
Duração do Processo
O paciente é livre para determinar quando interromper a psicoterapia, mas claro, espero
que esta decisão seja tomada em comum acordo comigo.
Honorários
1- Pagamento avulso
Para o pagamento avulso, o valor para cada sessão de 50 minutos será de
R$___________(valor por extenso). Este pagamento pode ser feito direto comigo ou
pela recepção, através de dinheiro em espécie , ao final de cada sessão.
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cancelamentos e Atrasos
O processo terapêutico é uma relação profissional como qualquer outra, por isso, peço
gentilmente bastante atenção e cuidado com o compromisso quanto à sua
disponibilidade e frequência.
Atenção:
As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser que você entre em
contato desmarcando com pelo menos 24 horas de antecedência.
Ocorrendo atrasos (a não ser que haja um horário livre após o seu), provavelmente
vamos encerrar no mesmo horário pré-agendado.
Assumo também compromisso total com nossos encontros. No caso de alguma possível
falta ou imprevisto, você será devidamente avisado com antecedência, ou compensado,
se o aviso não puder ser feito a tempo.
Sempre farei todos os esforços para iniciar as sessões no horário agendado.
Busco estar sempre disponível para meus pacientes, e você pode entrar em contato
comigo através do telefone: (Colocar telefone aqui)
Obviamente, nem sempre vou estar imediatamente disponível, mas sempre farei o
possível para melhor atendé-lo.
Reclamações
Se você tiver alguma dúvida ou reclamação sobre o processo, por favor fique a vontade
para me falar a respeito para que eu possa responder às suas questões.
Você pode consultá-lo futuramente caso tenha qualquer dúvida, bem como pode me
perguntar a qualquer momento sobre alguma parte que não tenha ficado esclarecida.
____________________________ ________________________________
Assinatura cliente Assinatura do Psicólogo
CONTROLE DE PRESENÇA
NOME:_________________________________________________________________
DATA DE INICIO:____________________________________________________________
SUA LOGOMARCA
DATA DE NASCIMENTO
NATURALIDADE
ESTADO CIVIL
GRAU DE INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
CPF
RG
TELEFONE
ENDEREÇO
BAIRRO
CIDADE
ESTADO
CEP
NOME DO PAI
NOME DA MÃE
SUA LOGOMARCA
FICHA DE ANAMNESE INFANTIL
I – IDENTIFICAÇÃO
1. Nome______________________________________________________________
2. Idade: Sexo: ( )M ( )F
3. Data de Nascimento:________________________________________________
II – DADOS FAMILIARES
08. Histórico:
Na fala: ( ) N ( )S Qual?
Na visão: ( )N ( )S Qual?
Locomoção: ( )N ( )S Qual?
11.Tendências Próprias:
Recusa auxílio? ( )N ( )S
Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S
12. Escolaridade:
Qual?
Motivo da transferência:
( ) Dança. Qual(is)?
14. Sociabilidade:
Escolha de grupo:
( ) Agressivo ( ) Cooperador
Emocionais:
Observações:
SUA LOGOMARCA
RECIBO
Eu,__________________________________________________________
_______________, inscrita no CPF sob n° ____________________ e RG n°
________________________recebi de ____________________________
_____________________________________inscrito no CPF sob n° _____
____________(__________________________________), referente ao
__________________________________________
Nome completo do profissional
Psicólogo (a)
Nº registro no CRP
SUA LOGOMARCA
REGISTRO DE ATENDIMENTOS
NOME:_________________________________________________________________
PROJETO/CONVÊNIO:_________________________________________________________
SUA LOGOMARCA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
___________________________________________________
Assinatura do Paciente
SUA LOGOMARCA
ANAMNESE COMPULSÃO ALIMENTAR
Nome:______________________________________________
Data ________________
Isso tem ocorrido pelo menos duas vezes por semana nos últimos seis
meses?
Come sem sentir fome?
Atenção:
Depois que o contrato estiver pronto converter em PDF e só então enviar para o
cliente, evitando assim possíveis alterações.
O modelo abaixo se trata de um exemplo de contrato para palestra, mas pode ser
ajustado para os demais serviços.
Pelo presente Contrato de Prestação de Serviços, que entre si fazem, de um lado, como
CONTRATANTE, XXXXXXXXXXX, estabelecida na Rua XXXXXXXXXX, nº
XXXX - BAIRRO XXXXX– CIDADE XXXX, ESTADO XX, inscrita no CNPJ/MF
sob nº XXXXXXXXXX, inscrição estadual XXXXXXXX e, de outro lado, como
CONTRATADA, XXXXX, com sede na XXXXXXXX, CEP XXXXXXX, inscrita no
CNPJ/MF sob nº XXXXX, têm entre si certo e ajustado o que se segue:
Parágrafo primeiro – A nota fiscal sobre o valor total descrito no item acima será
entregue à CONTRATANTE no dia XX/XX/XXXX.
7- A parte que infringir qualquer cláusula deste contrato estará sujeita ao pagamento da
multa de R$ 1.500,00 (Hum mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente
conforme índice do IGPM ou índice que venha a substituí-lo e juros de mora na forma
da lei, independente de interpelação judicial ou extrajudicial, além de sofrer a
competente ação de perdas e danos.
Parágrafo Primeiro – Não se incluem nas infrações fatos decorrentes de força maior
como calamidade pública, convulsão social, impossibilidade de transporte até o local do
evento motivado por interdição de vias de acesso, acidente de trânsito ou doença
comprovada do MINISTRANTE.
Parágrafo Segundo – Caso ocorra qualquer uma das hipóteses previstas no parágrafo
anterior, nova data será fixada de comum acordo entre as partes, sem ônus adicionais
que não os previstos na cláusula quarta.
_____________________________________________
CONTRATANTE
_____________________________________________
CONTRATADA – XXXX
_____________________________________________
MINISTRANTE
TESTEMUNHAS:
Nome: _________________________________________
RG: __________________________________________
Nome: ________________________________________
RG: __________________________________________
Este documento é um modelo que você pode usar para apresentar uma proposta de
serviço/parceria com alguma instituição.
Atenção: depois que estiver pronto, não recomendo enviar em WORD para o
possível parceiro/cliente. O melhor é converter e enviar em formato PDF.
1. Objetivo:
É uma formalização do objetivo da proposta. É mais uma formalidade.
Mas este escopo prévio é extremamente importante para que o parceiro sinta que você
sabe o que está fazendo e tem tudo planejado.
Considerações Finais
Este é um “modelo” para você utilizar, mas não se amarre totalmente. Adapte à sua
realidade.
1. OBJETIVO
O objetivo deste documento é apresentar uma proposta simplificada para a realização da
palestra “Administração de conflitos no ambiente escolar” na escola Educação para seus
alunos, pais e educadores.
Para a realização é necessária uma sala climatizada e silenciosa, com capacidade para
20 pessoas.
4. Benefícios gerados
A escola Educação estará oferecendo um serviço a mais, gratuitamente, para seus
alunos, pais e educadores, gerando percepção de maior valor agregado e
estimulando a fidelidade além de gerar satisfação nos clientes.
5. Comentários
INTRODUÇÃO
Aqui apresentamos um roteiro das sessões pré-cirurgia bariátrica, evidenciando aspectos
da primeira sessão. Abaixo, você irá encontrar um roteiro de entrevista semiestruturada
e um modelo de laudo.
Você também pode utilizar o modelo para estruturar outras sessões dentro desse tema. A
finalidade é fazer com que o psicoterapeuta tenha clareza da importância de cada um
dos aspectos aqui apresentados.
A PRIMEIRA SESSÃO
A primeira sessão é importantissíma para explicar ao paciente como a própria psicologia
pode auxiliá-lo no processo de emagrecimento, reestruturação de imagem e a lidar com
as mudanças comportamentais e emocionais que virão a partir do emagrecimento.
A maioria dos pacientes nunca passaram por um psicólogo e sustentam ideias irreais da
psicologia ou nunca pensaram sobre como se dá um processo terapêutico.
Encerramento
Psicoeducação
Finalizar orientando sobre a importância do processo pré-
bariátrico, de tirar todas as dúvidas, compreender e respeitar as
orientações da equipe multidisciplinar e estabelecer uma nova
relação com a comida, etc.
Modelo de laudo
LAUDO PSICOLÓGICO
1. Identificação
2. Descrição da Demanda
3. Procedimento
4. Análise
5. Conclusão
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu
propósito. O mesmo tem caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.
CRP 22/02532
INSTAGRAM:
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PSI_ADRIANABRIXNER
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(98) 9.8117.1878