PSICÓLOGO CLÍNICO - CRP 19 /4655

Ficha de Anamnese

Dados Pessoais
Nome: Idade:

Sexo: Escolaridade
Estado civil:
Ocupação:
Endereço:
Telefone: E-mail:

Reside com:

Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone:

Dados Familiares
Pai: Idade: Escolaridade:
Ocupação:

Mãe: Idade: Escolaridade:

Ocupação:

Cônjuge: Idade: Ocupação:

Filhos:

Queixa Principal

Início: ( ) súbito ( ) progressivo

Ocorreram mudanças no período (extressores externos): ( ) sim ( ) não - Quais?

Sintomas e sinais:
 História Pregressa

Houve algum acontecimento marcante durante a sua infância/adolescência (separações, acidentes, doenças graves)?

Como você classificaria o relacionamento com seus familiares?

Outras observações:

Histórico Médico

Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente?

Possui alguma doença?
Faz uso de medicamento?
Algum familiar tem histórico de doença mental?
Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou outra substância?
Existe histórico de suicídio ou tentativa de suicídio na sua família?

Observações:

Cidade Data

Psicóloga (nome e crp)

 AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL PARA MENOR FAZER TERAPIA

Eu, ____________________________________________
pai ( ), mãe ( ) ou responsável ( ), pelo(a) menor ___________________________________

RG ou Certidão nº _____________, nascido (a) em ____/____/____ CONCEDE AUTORIZAÇÃO, nos termos do

Art. 8º do CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO, RESOLUÇÃO do Conselho Federal de Psicologia nº 010/05,Para
que o Psicólogo JOSÉ ALENILSON SANTOS DE OLIVEIRA– CRP 19/004655 – lhe atenda no CONSULTÓRIO
DE PSICOLOGIA ___________________.

SERVIÇO DE PSICOLOGIA TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS EM CONSULTAS

PSICOLÓGICAS.

Eu, ___________________________________________, portador(a) do RG _______________ responsável legal

por ______________________________________ nascido na data ____/____/______ estou ciente e autorizo a
realização de atendimento psicológico. Para tanto me responsabilizo emtomar todas as providências necessárias
para que este esteja presente nos dias e horários agendados e devo justificar sua ausência caso isso ocorra.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para f ins de acompanhamento psicoterápico.
Sou ciente de que:
a) Os dados serão preservados em registros documentais físicos, arquivados em prontuário próprio;
b) O tempo de guarda e arquivo dos prontuários físicos ficará sob a responsabilidade de José Alenilson Santos de
Oliveira-Psicólogo Clínico CRP19ª004655;
c) Deverei comparecer a uma devolutiva do profissional uma vez ao mês, conforme data e horário pré-agendados.

Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões apresentadas neste termo.

Estância-SE, ______ de _____________ de 20___.

_______________________________________
Assinatura do responsável

_______________________________________
Psicólogo Clínico