Data inicial de atendimento: / /

Entrevistado: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Avós ( ) Outros:

DADOS DA CRIANÇA

Nome:
Data de Nascimento: / / Sexo: F ( ) M ( ) Idade:
Naturalidade: Período Escolar:
Irmãos (quantos?): Ordem de nascimento:
Endereço:

A criança está frequentando outros profissionais? (Qual motivo?):

Atendimento psicoterápico anterior? (Motivo):

DADOS FAMILIARES

Nome da mãe:
Escolaridade: Profissão:
Idade: Naturalidade: Estado civil:

Nome do pai:
Escolaridade: Profissão:
Idade: Naturalidade: Estado civil:

Religião dos pais:

Observações:

Quem mora na mesma casa com a criança:

José Alenilson Santos de Oliveira-Psicólogo CRP 19ª004655

MEDICAÇÃO

Medicação por condição psicológica? Quais? Quanto tempo?

Uso de medicação por outras condições? Quanto tempo?

MOTIVO DA BUSCA DO ATENDIMENTO

Queixa inicial:

Como a família lida com a queixa:

A quanto tempo apresenta essa queixa

José Alenilson Santos de Oliveira-Psicólogo CRP 19ª004655

ANTECEDENTES PESSOAIS

A criança foi planejada: ( ) Sim ( ) Não Observação:

Fez abortos naturais ou provocados: ( ) Sim ( ) Não Observação:
Os pais são casados: ( ) Sim ( ) Não
Teve a criança quanto tempo após o casamento:
Teve a criança com qual idade: ( ) Pai ( ) Mãe
A mãe fez pré-natal: ( ) Sim ( ) Não
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez: ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Tempo de gestação:
Tipo de parto:
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo?

A criança mamou no peito:

( ) Sim. Por quanto tempo? ( ) Não. Por quê:

DESENVOLVIMENTO

Quando andou: Engatinhou?

Início da fala: Como é a fala?
Dorme sozinho: ( ) Sim ( ) Não. Divide o quarto:
Sono: ( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( ) Bruxismo

Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta:

Tem controle dos esfíncteres: Urina Fezes

Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresentação algum dos
problemas relacionados:
1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4. Diabetes;
5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros:

José Alenilson Santos de Oliveira-Psicólogo CRP 19ª004655

COMPORTAMENTOS ESPECÍFICOS

Tiques/Manias/Birras:
Uso de mamadeira:
Uso de chupeta:
Executa as atividades diárias sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Quais dificuldade:
Como reage a ordens?

SOCIALIZAÇÃO

A criança tem local para brincar? ( ) Sim ( ) Não

Tem atitudes:
( ) Agressivas ( ) de domínio ( ) Submissão ( ) Timidez ( ) Isolamento

A família faz visitas? ( ) Sim ( ) Não

A criança gosta de fazer visitas? ( ) Sim ( ) Não
Adapta-se bem a situações novas? ( ) Sim ( ) Não
Sabe dar recados?

Que horas os pais estão em casa com a criança?

Fazem atividades com a criança?
Relacionamento com a mãe:
Relacionamento com o pai:
Relacionamento com irmãos:

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não

Prefere brincar só ou com amigos?
Quais atividades preferidas:
A criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia:
O que gosta de assistir?

Tem animal doméstico: ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação?

A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual?

José Alenilson Santos de Oliveira-Psicólogo CRP 19ª004655

VIDA ESCOLAR

Frequenta: ( ) Creche ( ) Escola. Desde qual idade?

Como foi a adaptação:
Se não frequenta, por que?
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs:
A criança precisa de reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não
Como a criança se comporta na escola?

AMBINETE FAMILIAR

Como é a relação entre os pais:

Como é a relação entre os familiares da casa?
Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):

SEXUALIDADE

Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não

De que forma?

OBSERVAÇÕES GERAIS

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?

Dados e observações do profissional:

José Alenilson Santos de Oliveira-Psicólogo CRP 19ª004655

PLANO DE TRABALHO

Foco:

Planejamento:

José Alenilson Santos de Oliveira-Psicólogo CRP 19ª004655

 AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL PARA MENOR FAZER TERAPIA

Eu, ____________________________________________
pai ( ), mãe ( ) ou responsável ( ), pelo(a) menor ___________________________________

RG ou Certidão nº _____________, nascido(a) em ____/____/____ CONCEDE AUTORIZAÇÃO,

nos termos do Art. 8º do CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO, RESOLUÇÃO do Conselho
Federal de Psicologia nº 010/05,Para que o Psicólogo JOSÉ ALENILSON SANTOS DE OLIVEIRA–
CRP 19/004655 – lhe atenda no CONSULTÓRIO DE PSICOLOGIA ___________________.

SERVIÇO DE PSICOLOGIA TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS EM

CONSULTAS PSICOLÓGICAS (1ª via)

Eu, ___________________________________________,portador(a) do RG
_______________ responsável legal por ______________________________________
nascido na data ____/____/______ estou ciente e autorizo a realização de
atendimento psicológico. Para tanto me responsabilizo em tomar todas as providências
necessárias para que este esteja presente nos dias e horários agendados e devo
justificar sua ausência caso isso ocorra.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para f ins de
acompanhamento psicoterápico. Sou ciente de que:
a) Os dados serão preservados em registros documentais físicos, arquivados em
prontuário próprio;
b) O tempo de guarda e arquivo dos prontuários físicos ficarão sob a
responsabilidade de José Alenilson Santos de Oliveira;
c) Deverei comparecer a uma devolutiva do profissional uma vez ao mês, conforme
data e horário pré-agendados. Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e
concordo com as questões apresentadas neste termo.

Estância-SE, ______ de _____________ de 20___.

_______________________________________
Assinatura do responsável

_______________________________________
Psicólogo

José Alenilson Santos de Oliveira-Psicólogo CRP 19ª004655