Psicólogo

Samuel Nascimento Barbosa

CRP: 6- 201602

Anamnese
Data:
Quem trouxe a criança:_
Frequencia do atendimento: Data/hora:

1. Identificação
Nome:
Idade: Sexo:
Local e data de nascimento:
Cidade: Telefone:
Escola:
Escolaridade: Período escolar
Nome do professor:
Observações:

2. Dados familiares
Nome do pai:
Grau de instrução: Profissão
Idade: Naturalidade: Estado civil:
Nome da mãe:
Grau de instrução: Profissão
Idade: Naturalidade: Estado civil:
Religião dos pais:
Observações:

Outros filhos

Rua Duque de Caxias, 188, ANDAR 1 SALA 16

Centro - São Sebastião - SP

CEP 11608-545

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Psicólogo
Samuel Nascimento Barbosa
CRP: 6- 201602

3. Queixa ou motivo da consulta

Desde quando há o problema?

Já procurou outros especialistas? Quais?

Está fazendo algum tipo de tratamento médico,psicológico,psiquiátrico ou neurológico?

Por quê?
Já experienciou algum evento traumatico?
Quem indicou?____________________________________
4. Antecedentes Gestacionais
4.1. Gestação
Doenças durante a gestação
Condições de saúde da mãe durante a gravidez
Houve algum episódio marcante durante a gravidez?

4.2. Condições de nascimento

Já teve Aborto espontanêo?

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Psicólogo
Samuel Nascimento Barbosa
CRP: 6- 201602

5. Desenvolvimento
5.1. Saúde
O paciente sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?

Possui reações alérgicas?

Tem bronquite ou asma?
Apresenta problemas de visão?
E de audição?
Dor de cabeça?
Já desmaiou alguma vez? Quando?
Como foi?
Teve ou tem convulsões?
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques
Cardiácos?

Observações:

5.2 Alimentação
O paciente foi amamentado? Até quando?
Como é sua alimentação?

Possue Algum tipo de interesse restrito alimentar?

Come sem derrubar a comida?
Recebe ajuda na alimentação?
Observações:

5.3 Sono
dorme bem?
Como é seu sono? (agitado, tranqüilo)?
Fala dormindo?

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Psicólogo
Samuel Nascimento Barbosa
CRP: 6- 201602

É sonâmbulo?
Range os dentes?
Dorme em quarto separado dos pais?
Com quem dorme?

Observações:

5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?
É lento para realizar alguma tarefa?
Calça-se sozinha? Sabe dar nó nos calçados?
É desastrado(a)?
Pratica esportes? Quais?
Rói unhas? Chupa o dedo?
Tem outra mania ou tic?Qual?
Precisa de ajuda para fazer alguma atividade?
Observações:

6. Ambiente de Trabalho ou Estudos

A criança gosta de ir à escola?
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?
Já repetiu a serie alguma vez? Por quê?

Gosta de estudar? Tem o hábito de leitura?

Faz as lições que os professores passam?
Os pais estudam com a criança?
Mudou muitas vezes de escola?
Por quê?

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Psicólogo
Samuel Nascimento Barbosa
CRP: 6- 201602

Tem dificuldade em leitura e escrita?

É inquieta na escola?
Em que circunstâncias?
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?

O que os professores acham dela?

Observações:

7. Linguagem
Descreva a comunicação atual:
Observações:

8. Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual? De quem?
Como foi?
Tem curiosidade sexual?
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?
Observações:

9. Aspectos ambientais
Prefere estar sozinha ou com amigos?
Prefere Contato com pessoas mais velhas ou mais novas que ela?
Faz amigos com facilidade?
Adapta-se facilmente ao meio?
Como é o relacionamento com os pais?
E com os irmãos?
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas ?

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Psicólogo
Samuel Nascimento Barbosa
CRP: 6- 201602

Quem as usa?
Quais as reações da criança frente a essas medidas?
Observações:

10. Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista emocional?

Dentre as características abaixo,em quais ela se enquadra mais?

Agressiva( )
Passiva ( )
Dependente( )
Irrequieta ( )
Medrosa ( )
Retraída ( )
Excitada ( )
Desligada ( )
Outros:
Como reage quando contrariada?
Atividades preferidas:
Observações:

11. Atividades diárias da criança

Descreva a rotina quando acorda ata a hora de dormir: