Julia Karolline

3º período - Psicologia

o a p l i ca r
C om
nese
anam
 Introdução

O que é: A Anamnese é uma avaliação da história

de vida de uma pessoa em que se investiga
informações sobre: nascimento e
desenvolvimento, infância, relações interpessoais,
história estudantil, história sexual, história familiar,
história de saúde e exame psíquico.

Objetivo: organizar e sistematizar os dados dos

pacientes

Essa coleta é feita através de uma entrevista semi-

estruturada, mas que não deve parecer uma
entrevista policial. O interessante é manter o
ambiente informal para o paciente se sentir a
vontade.

Precisa fazer dois cortes da vida do paciente:

Longitudinal ou biografico: registros da história

pessoal ou familiar.
Transversal ou do momento: queixa atual do
sujeito
 Como realizar a Anamnese?

Registrar a data de realização da Anamnese.

Explicar que se trata de um trabalho da
disciplina e que as informações fornecidas
serão mantidas em sigilo.
Identificação da queixa principal (problema) –
Se essa pessoa fosse fazer um
Aconselhamento Psicológico/Psicoterapia, qual
seria o problema/questão que ela gostaria de
trabalhar?
- Identificação do foco – “real” problema a ser
trabalhado pelo aconselhador.
- Importância da leitura não-verbal.

Observar as reações da pessoa entrevistada às

perguntas e tentar registrar as respostas da
maneira como foram ditas pela pessoa.
Sempre que possível, especificar a idade que a
pessoa tinha quando aconteceu a situação
perguntada.
Caso a pessoa tenha irmãos, atentar para o
relacionamento dela com estes.
Quando a pessoa não quiser responder
alguma questão informar que “se nega a
responder”.
Ter o cuidado de não julgar o que for dito pela
pessoa.
 Instruções

Para uma boa anamnese, o profissional requer:

Preparação
Identifique-se
Informe
Peça permissão
Dicas
Esteja sempre atento
Postura adequada
Adapte a linguagem
Não sugestione
 Estrutura básica da Anamnese

1. - Identificação do paciente;
2. - Motivo da consulta ou sua queixa;
3. - História da doença atual;
4. - História pessoal;
5. - História da família;
6. - História patológica pregressa;
7. - Exame psíquico;
8. - Hipótese de diagnóstico

1 - Identificação

- Idade;
- Gênero;
- Cor;
( ) Branco ( ) Preto ( ) Pardo ( ) Amarela
- Nacionalidade;
- Grau de instrução
( ) Anallfabeto ( ) Alfabetizado ( ) Primeiro grau
- História patológica pregressa;
- Profissão;
- Estado civil;
- Religião
2 - Queixa principal

Caso o paciente traga mais de uma queixa,

registra-se aquela que o incomoda mais. De
preferência não mais que duas linhas. é o ponto
de partida de uma possível intervenção futura

3 - História da doença atual

Aqui se trata da doença psiquica do paciente em suas

características:

- Sinais mais significativos;

- Época que começou;
- Como vem se apresentando;
- Sinais de melhora ou piora;
- Gatilhos que pioram ou melhoram o distúrbio

Perguntas como:
a) Alguma coisa fazia prever o surgimento da doença?
b) Houve alguma alteração nos seus hábitos, interesses,
personalidade, comportamento?
c) Quais providencias foram tomadas?
d) Já esteve em algum tipo de tratamento? Como foi? Quais os
resultados?

Caso o paciente relate, precisa por os relatos em

ordem cronológica
Medicamentos tomados pelo paciente (doses e
duração de uso).
O objetivo desse item é buscar quais as doenças
psíquicas do paciente, como se manifesta,
frequência, intensidade e quais tratamentos foram
utilizados

4 - História pessoal

Dados sobre a gestação. infância, escolaridade,

educação, relacionamentos com os pais, parceiros,
amigos, aprendizado sobre sexo, enfim, as
condições e particularidades que o sujeito teve e
têm.

Condições de:
Nascimento e desenvolvimento de
gestação: traumatismos emocionais ou físicos,
prematuridade, tentativa de aborto, dentição,
criança precoce ou lenta, desenvolvimento da
linguagem, memórias da primeira infância.
Sintomas neuróticos da infância: traumas,
medos, fobias, situações chatas, gagueira,
insônia, distúrbios, crises, tiques, manias vícios.
Escolaridade: começo e evolução, rendimento
escolar, socialização escolar, dificuldades de
aprendizagem, relações com professores,
popularidade, escolhas profissionais, condições
de estudos.
 Lembrança significativa: Qual a lembrança
mais significativa que o paciente consegue
recordar;
Puberdade: irritabilidade, menstruação,
depressão, dificuldades relacionadas a esse
período.
História sexual: primeiras experiências
masturbatórias, sexuais, sexualidade, jogos
sexuais, intimidades, disfunções sexuais,
extraconjugais, homossexualidade,
recasamentos, desvios sexuais.
Trabalho: quando começou a trabalhar,
diferentes empregos, funções, desempenhos,
dificuldades, relacionamentos, ambiente,
experiências, satisfação, circunstancias
econômicas atuais, aposentadoria etc;
Hábitos: uso de drogas, manias excessivas
alimentares ou comportamentais.

5 - História familiar

Essa parte é para mapear a relação so sujeito e

sua família.
 Pais: idade, saúde, separação, casamento,
relação deles, sua relação com eles, traição,
personalidade, doença mental
Irmãos: idade, saúde, personalidade,
casamento, relação, doença mental
Cônjuge: idade, ocupação, personalidade, vida
sexual, escolhas pessoais.
Filhos: idade, saúde, personalidade, relação,
esperanças depositadas a eles.
Lar: atmosfera familiar, relações das duas
familias da mae e do pai, tensão nas relações,
frequencia de visita, ambiente tóxico ou
saudável, adaptação, mudança de casa,
acontecimentos importantes

a) você tem algum outro parente que seja próximo?

Se sim, faz as mesmas perguntas relacionadas aos
pais.

6 - História patológica pregressa

Registra-se apenas doenças físicas. Virsoses,

desmaios, convulsões, operações, acidentes,
traumatismos...

( Sintomas, data, duração e freqencia de cada

doença)
 Finalizando a Anamnese

Após a realização da Anamnese:

- Descrever as informações fornecidas em texto

corrido, em formato de relatório.

- Colocar as iniciais da pessoa entrevistada ou

nome fictício. Ex: Ana Maria - > A. M.

- Cada item da anamnese corresponderá a um

parágrafo do relatório.

- Relatar na 3ª pessoa: “afirmou”, “apresentou” etc.

- Colocar no relatório, entre aspas, as falas mais

significativas da pessoa entrevistada.

- Ao final do relatório, destacar as impressões

gerais da entrevista e os principais pontos
percebidos, que são aqueles que poderão ser o
foco do trabalho desenvolvido no processo do
aconselhamento ou numa psicoterapia.
 Exame psíquico

1. Apresentação – observar a vestimenta, se

está vestido/a adequadamente, cuidados
pessoais, condição de higiene pessoal,
aparência etc.;
2. Atividade psicomotora e comportamento
– observar movimentos corporais, fazer uma
leitura não-verbal, se demonstra ansiedade,
nervosismo, se fica tamborilando os dedos, se
mexendo na cadeira, desconcentrado/a etc.;
3. Atitude para com o entrevistador –
observar se a pessoa cooperou ou não, se
ficou desconfiada, se foi agressiva, submissa,
arrogante, indiferente etc.;
4. Atividade verbal – observar a intensidade da
fala, se a pessoa falou pouco, moderadamente,
excessivamente, em que momento da
anamnese isso acontece, etc.;
5. Consciência – observar se apresentou alguma
alteração, se tem consciência do que acontece
com ele/a e ao redor dele/a;
Autopsíquica – observar se a pessoa sabe
quem é;
Alopsíquica – observar se a pessoa sabe onde
está;
6. Atenção – observar se a pessoa prestou
atenção ou não ao que foi dito;
 Exame psíquico

7. Memória – observar se apresentou alguma

dificuldade, se não conseguiu rememorar algum
fato perguntado durante a entrevista;
8. Inteligência – observar se apresentou alguma
dificuldade de compreensão, se desenvolveu um
raciocínio lógico;
9. Sensopercepção – observar se apresentou
alguma alteração, se ouve vozes, se sente que há
algo estranho dentro dele/a, se apresentou idéias
delirantes, em relação à si, megalomania etc.;
10. Pensamento – observar se apresentou
alguma alteração no curso, na forma e/ou no
conteúdo do pensamento, se pula de um assunto
para outro, se se faz compreender, se responde
de acordo com a pergunta etc.;
11. Linguagem – observar se apresentou alguma
dificuldade de articulação nas palavras, gagueira,
ansiedade;
12. Consciência do eu – observar se o que fala
de si condiz com o que é;
13. Afetividade – observar os sentimentos
relacionados aos laços afetivos que são
mencionados direta ou indiretamente ao longo da
entrevista, se consegue se expressar, estabelecer
um vínculo com o terapeuta etc.;
 Exame psíquico

14. Humor – observar qual humor é expresso

(tímido, extrovertido, depressivo etc.);
15. Psicomotricidade – observar se apresenta
alguma alteração na marcha, ao caminhar, se
apresenta tiques nervosos etc.;
16. Vontade – observar se a pessoa tem
autonomia, se é submissa, se respondeu a
alguma questão mesmo sem querer respondê-la
etc.;
17. Pragmatismo – observar se a pessoa
consegue realizar as atividades diárias;
18. Consciência da doença atual – observar se
a pessoa diz que não tem problema, se ela não
tem consciência do problema e se ela não
consegue lidar com ele etc.