AVALIAÇÃO PSICOPATOLÓGICA

IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente
Idade
Sexo
Grau de instrução
Profissão
Estado civil
Religião

QUEIXA
Aspecto transversal
Queixa principal do cliente
Aspectos longitudinais
História da doença atual
Registrar os sintomas mais significativos - a época
em que começou o distúrbio, como vem se
apresentando, sob que condições melhora ou piora.
Indaga-se se houve início súbito ou progressivo, se
algum fato desencadeou a doença ou episódios
semelhantes que pudessem ser correlacionados aos
sintomas atuais. Alguma coisa fazia prever o
surgimento da doença? Houve alguma alteração
nos interesses, hábitos, comportamento ou
personalidade? Quais as providências tomadas? O
paciente fez ou faz uso de algum medicamento?
Averigua-se se já esteve em tratamento, como foi
realizado e quais os resultados obtidos, se houve
internações e suas causas, bem como o que sente
atualmente. Pede-se ao paciente que explique, o
mais claro e detalhado possível, o que sente. Ao
anotar fazer a cronologia dos eventos mórbidos
(do mais antigo para o mais recente).

OUTROS DADOS DA ANAMNESE

Crescimento & Desenvolvimento
Explorar aspectos que sejam relevantes ao caso –
p.ex: Descrever normalidade ou alterações.
Gestação (quadros infecciosos, traumatismos
emocionais ou físicos, prematuridade ou
nascimento a termo), complicações no parto e
condições específicas ao nascer. Se o paciente foi
uma criança precoce ou lenta - seu
desenvolvimento foi dentro da normalidade
(deambulação, linguagem e a excreta)?
Questões relevantes da infância
Explorar aspectos que sejam relevantes ao caso –
p.ex: averiguar medos, terror noturno,
sonambulismo, gagueira, enurese noturna,
condutas impulsivas (agressão), chupar o dedo ou
chupeta, ser uma “criança modelo”, crises de
“nervosismo”, tiques, roer unhas, etc.
Puberdade
Explorar aspectos que sejam relevantes ao caso –
p.ex: época de aparição dos primeiros sinais; nas
mulheres, a história menstrual (menarca:
regularidade, alterações psíquicas - como
nervosismo, emotividade, irritabilidade, depressão;
menopausa, última menstruação).
História sexual
Explorar aspectos que sejam relevantes ao caso –
p.ex: as primeiras informações e trocas íntimas que
o paciente obteve e de quem; as primeiras
experiências masturbatórias; início da atividade
sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto e
aos indivíduos do mesmo sexo; namoros;
experiências sexuais extraconjugais; separações e
recasamentos; desvios sexuais.
Desempenho escolar e acadêmico
Explorar aspectos que sejam relevantes ao caso
- P.ex – infância: especiais aptidões e dificuldades,
relações com professores formação de grupos,
amizades, popularidade, jogos, etc
- Adolescência e idade adulta: dificuldades
relacionadas ao vestibular, escolha profissional,
experiência de ingresso na universidade, especiais
aptidões e dificuldades, relações com professores
formação de grupos, amizades, popularidade,
trajetória acadêmica, etc
Trabalho
Explorar aspectos que sejam relevantes ao caso –
p.ex: quando o paciente começou a trabalhar,
regularidade nos empregos e motivos que levaram
o paciente a sair de algum deles, estressores e
satisfação no trabalho, ambições e circunstâncias
econômicas atuais, aposentadoria, etc.
Hábitos
Uso do álcool, fumo ou quaisquer outras drogas.
Histórico familiar
- Pais - explorar aspectos que sejam relevantes ao
caso – p.ex: idade; saúde; se mortos; causa e data
do falecimento; ocupação; personalidade;
recasamentos; doenças.
- Irmãos: – p.ex: idade; condições maritais;
ocupação; personalidade; doença.
- Cônjuge – p.ex: idade, ocupação e
personalidade; compatibilidade; vida sexual;
frigidez ou impotência; medidas anticoncepcionais.
- Filhos – p.ex: idades; saúde; personalidade.
- Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas
palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos
mais importantes durante os primeiros anos e
aqueles que, no momento, estão mobilizando toda a
família; as relações dos parentes entre si e destes
com o paciente.

AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES PSÍQUICAS

Consciência
- Eixo vertical: relacionado ao status neurológico.
O paciente pode estar: vigil, sonolento, em estupor
ou em coma.
- Eixo horizontal: relacionado ao campo vivencial
do paciente, que pode estar alargado, estreitado ou
normal (p.ex: Depressão: vigil, com campo
vivencial estreitado).
Aparência
Descrição da forma com que o paciente, se
apresenta na consulta.
- Avaliar a aparência cuidada ou descuidada.
Observar elementos como: vestimentas, presença
ou não de adornos, cabelos, higiene corporal e
autocuidado do paciente (p.ex Mania bipolar:
cliente apresenta-se no consultório usando blusa e
calça coloridas em tons constrastantes, maquiagem
excessiva, excesso de adornos. Higiene e
autocuidado preservados).
- Avaliar a aparência em adequada ou bizarra
(qualitativamente diferente do ambiente),
exibicionista (excessiva exposição do corpo –
comum entre paciente com aumento da libido ou
comportamento sedutor).
Atidude
Corresponde à postura que o paciente apresenta,
especialmente em relação ao psicólogo, durante a
avaliação. Possíveis descrições da atitude:
Confusa; Deprimida; Desconfiado / Suspicaz;
Desinibida; Dramática / Teatral; Esquiva;
Evasiva; Expansiva / excitada; Gliscoride:
grudento; Hostil; Indiferente; Inibida; Irônica;
Jocosa; Lamuriosa; Manipualdora; Não
cooperante; Oposicionista / Negativista; Pueril;
Querelante (pede demais); Revivindicativa;
Sedutora; Simuladora; Submissa.
Atenção
Divide-se em duas análises:
- Tenacidade (capacidade em manter o foco em
uma conversa/tarefa): o paciente pode estar
hipo/normo/hipertenaz.
- Vigilância (se refere a atenção prestada à
estímulos do ambiente): o paciente pode estar
hipo/normo/hipervigil. Exemplo (TDAH): o
paciente apresenta-se hipotenaz e hipervigil.
Orientação
Divide-se em duas análises:
- Autopsíquica: o indivíduo sabe se identificar
(nome, idade, profissão, familiares, entre outros).
- Alopsíquica: o indivíduo sabe identificar tempo,
espaço/ambiente.
Humor
Em ordem decrescente, o humor do paciente pode
ser descrito no seguinte espectro: mania,
hipomania, eutimia ou hipotimia. P.ex.: paciente
com Transtorno Bipolar pode apresentar mania ou
hipomania, enquanto um paciente depressivo
geralmente se apresenta hipotímico.
Afeto
Compreendido a partir da análise das emoções do
indivíduo. Pode ser avaliado a partir dos critérios:
- Congruência: avalia se a emoção expressa está
congruente com o conteúdo da fala do paciente. O
o paciente pode ser congruente ou incongruente.
- Modulação: corresponde à capacidade que o
cliente tem de modular suas emoções. Neste
critério, o paciente pode estar
hipo/normo/hipermodulado, pode apresentar
labilidade afetiva, incontinência, afetiva, etc . P.ex:
um paciente com Transtorno da Personalidade
Histriônica, com afeto hipermodulado, demonstra e
relata a vivência intensa de suas emoções.
- Empatia
Pensamento
De forma sucinta, o pensamento pode ser avaliado
através dos critérios:
- Alterações quantitativas: corresponde a
velocidade de pensamento - lentificado, normal,
acelerado, com interrupções).
- Alterações qualitativas: 1. Forma: fuga de ideias,
desagregação (perda do sentido lógico na
associação de ideias), prolixidade (discurso repleto
de detalhes irrelevantes, o que o torna tedioso),
minuciosidade, perseveração (dificuldade em
abandonar determinado tema); 2. Conteúdo –
Concretismo (ideias delirantes, obsessivas, entre
outras).
Sensopercepção
Refere-se à alterações no sistema sensório. Neste
item, o paciente pode apresentar alucinações
visuais, auditivas, olfatórias, gustativas e/ou táteis.
- Na ilusão por desatenção, elementos
representativos são introduzidos para completar ou
corrigir estímulos externos escassos ou incorretos,
respectivamente. As alucinações não se originam
de transformações de percepções reais, o que as
distinguem das ilusões.
Inteligência
Considerar retardo mental e demência. Testes
podem ser necessários.
Psicomotricidade
O paciente é avaliado conforme seu padrão de
comportamento corpóreo. São alterações da
psicomotricidade: hipocinesia, hipercinesia,
frangofilia, tiques, estereotipias e maneirismos.
Memória
Refere-se à alterações de memória. Avaliar:
memórias imediata, de evocação e remota. * Esta
função psíquica, na clínica, pode ser avaliada
durante o diálogo da entrevista psíquica ou por
meio de testes como o Mini Mental.
Conação
- Atos impulsivos: estado interno que induz o
indivíduo a atuar no sentido de satisfazer uma
necessidade, basicamente uma necessidade
corporal.
- Atos compulsivos: atos que o indivíduo se sente
compelido a realizar, todavia, ao contrário do que
ocorre nos atos impulsivos, a execução não se dá
de imediato, e sim somente após alguma
deliberação consciente, havendo, com frequência,
luta ou resistência contra a sua execução
- A volição corresponde ao desejo que o indivíduo
tem de viver, realizar suas ambições e concluir seus
projetos. Neste ponto, o paciente pode apresentar
volição normal, hiperbulia ou hipobulia. P.ex: o
paciente deprimido podem apresentar hipobulia,
enquanto o paciente na mania pode apresentar
hiperbulia.
- Por sua vez, o pragmatismo corresponde à
instância que avaliar a discrepância entre a
forma / capacidade que o indivíduo tem de
alcançar seus projetos e ideias – p.ex: um paciente
pode ter grandes objetivos, mas não possui um
plano ou formas de alcança-lo pode ser concebido
como um paciente hiperbúlico, mas com
pragmatismo prejudicado.
Orientação Alopsíquica e auto-psíquica
A orientação autopsíquica refere-se à própria
pessoa, e consiste num dos elementos da
consciência do eu. A orientação alopsíquica refere-
se ao mundo externo e pode ser subdividida em:
orientação temporal, orientação espacial,
orientação quanto às outras pessoas e orientação
situacional.
Consciência de Morbidade
Avalia-se o quanto o paciente conhece sua real
situação de saúde mental. O indivíduo pode
apresentar-se com crítica preservada ou
prejudicada

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Hipótese(s) Critérios correspondentes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hipótese Critérios correspondentes Razões / critérios que justificam a
exclusão da hipótese diagnóstica