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Rotina de Avaliao do Estado Mental

Aristides Volpato Cordioli Heloisa Helena Zimmermann Flix Kessler

INTRODUO
O exame do estado mental a pesquisa sistemtica de sinais e sintomas de alteraes do funcionamento mental, durante a entrevista psiquitrica. As informaes so obtidas atravs da observao direta da aparncia do paciente, da anamnese, bem como do relato de familiares e outros informantes como atendentes, amigos, colegas ou at mesmo autoridades policiais. O exame do estado mental no deve ser realizado apenas pelos psiquiatras, mas deve fazer parte do exame clnico do paciente, independente da sua morbidade. essencial no s para o diagnstico de possveis transtornos psiquitricos, como pode tambm oferecer indcios importantes de transtornos neurolgicos, metablicos, intoxicaes ou de efeitos de drogas. Para fins didticos e de forma arbitrria, divide-se o funcionamento mental em funes na seguinte ordem: Conscincia, Ateno, Sensopercepo, Orientao, Memria, Inteligncia, Afetividade, Pensamento, Juzo Crtico, Conduta e Linguagem. Alm da facilidade mnemnica (CASOMI APeJuCoL), esta ordenao proporciona maior facilidade no diagnstico de sndromes especficas atravs da observao de grupos de funes alteradas. O primeiro grupo, CASOMI, destaca as Sndromes Cerebrais Orgnicas, por exemplo, nos estados de delirium esto alteradas as primeiras quatro funes: Conscincia, Ateno, Sensopercepo e Orientao; e nos casos de Demncia, a Memria e a Inteligncia. O segundo grupo (APeJuCoL), por sua vez, altera-se nas Sndromes Psicticas e nos Transtornos do Humor. Esta reviso pretende explicar de forma clara e sucinta cada uma das funes mentais, conceituando-as, descrevendo a forma como avali-las bem como suas alteraes. Tambm sero destacados os transtornos nos quais as funes mentais quais esto alteradas com mais freqncia.

1 - ASPECTOS DO PACIENTE NA ENTREVISTA INICIAL

Inicia-se com uma descrio sumria sobre o local onde se realiza a entrevista (hospital, posto de sade, consultrio particular). Em seguida, descreve-se o motivo pelo qual est sendo realizada (avaliao para internao hospitalar ou tratamento ambulatorial, diagnstico, consultoria), seguindo-se de impresses sobre o paciente registradas pelo entrevistador:

1.1- APARNCIA: Deve-se observar o modo do paciente de andar, sua postura, roupas, adornos e maquiagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou em

desalinho, atitude (amigvel ou hostil), humor ou afeto predominante, modulao afetiva, sinais ou deformidades fsicas importantes, idade aparente, as expresses faciais e o contato visual. O ideal que seja feita uma descrio precisa, de maneira que o leitor possa visualizar a aparncia fsica do paciente no momento do exame. Uma postura encurvada pode sugerir afeto triste, assim como desleixo no modo de vestir-se. J o uso de roupas estravagantes e o excesso de adornos fazem pensar em mania ou caractersticas histricas de personalidade. Uma pessoa com uma doena crnica ou com um grande sofrimento (por exemplo: depresso) pode aparentar uma idade maior do que a real, enquanto que pacientes hipomanacos, histrinicos ou hebefrnicos podem parecer mais jovens. Pouco contato de olhar pode indicar vergonha, ansiedade ou dificuldade de relacionamento. til a comparao das caractersticas de aparncia do paciente com os indivduos de mesma idade, profisso e condio socioeconmico, assim como a obteno de informaes com familiares a respeito de mudanas em relao a aparncia anterior da pessoa.

1.2- ATIVIDADE PSICOMOTORA E COMPORTAMENTO: A atividade psicomotora refere-se a maneira como a atividade fsica se relaciona com o funcionamento psicolgico, considerando os aspectos quantitativos e qualitativos do comportamento motor do paciente.Um paciente em agitao psicomotora caminha constantemente, no consegue ficar quieto e freqentemente apresenta presso para falar e ansiedade. Outros sintomas comuns so rabiscar, balanar ps ou pernas, cruzar e descruzar freqentemente as pernas, roer unhas, ficar enrolando o cabelo, etc, em padro acelerado. O retardo psicomotor caracterizado por uma lentificao geral dos movimentos, da fala e do curso do pensamento, usualmente acompanhado de humor deprimido. Tambm ocorrem: respostas monossilbicas, aumento na latncia das respostas, manuteno da mesma posio por longo tempo, pouca gesticulao, expresso facial triste ou inexpressiva. A atividade psicomotora pode ser normal, retardada ou acelerada, assim como podem ocorrer sintomas catatnicos ou de agitao. Consideram-se, ainda, outras formas de distrbios especficos (que ocorrem em estados psicticos), como movimentos estereotipados, maneirismos, negativismo (fazer o oposto do que est sendo requisitado), ecopraxia (imitar os movimentos de outra pessoa) e flexibilidade crea (manter certa posio desagradvel por horas apesar do aparente desconforto). interessante que se descreva o tipo de atividade que o paciente apresentou durante a entrevista ao invs de apenas classific-lo, por exemplo, "o paciente permaneceu imvel durante toda a sesso" informa melhor do que apenas "o paciente apresenta grave retardo psicomotor".

1.3- ATITUDE FRENTE AO EXAMINADOR: Freqentemente os pacientes so inicialmente reservados, limitando-se a responder as perguntas do examinador. Alguns so mais abertos, fornecendo mais dados e informaes ricas a partir de menos perguntas. Outros so reticentes, fechados e at desconfiados, por vergonha, falta de vontade ou medo de contar suas experincias pessoais. Tambm podem ser hostis, numa tentativa de envergonhar ou humilhar o examinador; bajuladores, para agradar o entrevistador; ou sedutores. Ainda, podem ser ambivalentes, ou seja,

apresentarem simultaneamente emoes aparentemente incompatveis, positivas e negativas, em relao ao mdico. Assim, a atitude frente ao examinador pode ser amigvel, cooperativa, irnica, hostil, defensiva, sedutora ou ambivalente. Aqui tambm interessante que, alm de classificar a atitude do paciente frente ao examinador, se realize uma descrio sumria da parte do relato do paciente que fez o mdico pensar em tal atitude (dar um exemplo).

1.4- COMUNICAO COM O EXAMINADOR (atividade verbal): Devem ser descritas as caractersticas da fala do paciente, em termos de quantidade, velocidade e qualidade de produo. Dessa forma, o tipo de comunicao pode ser descrito como normalmente responsivo, loquaz, taciturno, prolixo, volvel, no espontneo. A verbalizao pode ser rpida, lenta, tensa, hesitante, emotiva, montona, forte, sussurrada, indistinta. Tambm podem ser includos aqui defeitos da fala, como gagueira e tiques vocais, como ecolalia.

1.5- SENTIMENTOS DESPERTADOS: O entrevistador deve relatar a impresso emocional geral transmitida pelo paciente, ou seja, os sentimentos despertados em sua pessoa pelo paciente. Geralmente so sentimentos de tristeza, pena, irritao, desejo de ajudar. Tais dados podem ser uma importante pista para a psicopatologia subjacente. Destaca-se, ainda, que este item intimamente relacionado com a aparncia do paciente.

2 - FUNES MENTAIS

2.1- CONSCINCIA a - Conceito: o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da viglia at o coma. o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder aos seus estmulos. No se deve confundir com o sentido "moral" da palavra (superego), que envolve o julgamento de valores; nem com o conceito psicodinmico (consciente e inconsciente); nem com o sentido de autocrtica.

b- Avaliao: Observar as reaes do paciente frente aos estmulos, se sua reao rpida ou lenta; se se mostra sonolento ou no. No caso de lucidez, percebe-se atravs da prpria conversa com o paciente, porm, se houver alguma

alterao devem-se utilizar estmulos verbais e/ou tteis. Na clnica geral usase tambm a escala de Glasgow, a qual avalia alteraes no nvel de conscincia usando basicamente os parmetros de: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora a estmulos.

c- Alteraes: Obnubilao/sonolncia: est alterada a capacidade de pensar claramente, para perceber, responder e recordar os estmulos comuns, com a rapidez habitual. O paciente tende a cair em sono quando no estimulado. s vezes necessrio falar alto ou toc-lo para que compreenda uma pergunta. Confuso: caracterizada por um embotamento do sensrio, dificuldade de compreenso, atordoamento e perplexidade, juntamente com desorientao, distrbios das funes associativas e pobreza ideativa. O paciente demora a responder aos estmulos e tem diminuio do interesse no ambiente. A face de um doente confuso apresenta uma expresso ansiosa, enigmtica e s vezes de surpresa. um grau mais acentuado que a obnubilao. Estupor: estado caracterizado pela ausncia ou profunda diminuio de movimentos espontneos, mutismo. O paciente somente responde a estmulos vigorosos, aps os quais retorna ao estupor. Coma: h abolio completa da conscincia; o paciente no responde mesmo aos estmulos externos (dolorosos), ou internos (fome, frio, necessidades fisiolgicas, outros). Hiperalerta: estado no qual o paciente encontra-se ansioso, com hiperatividade autonmica e respostas aumentadas aos estmulos. Pode ocorrer em conseqncia ao uso de drogas (anfetaminas, cocana), abstinncia (benzodiazepnicos), ou no stress ps-traumtico.

d- Transtornos mais comuns: A obnubilao ocorre freqentemente em pacientes que sofrem traumatismos cranianos ou processos infecciosos agudos. Pode, ainda, ser efeito colateral de lcool ou drogas. A confuso ocorre na fase aguda de algumas doenas mentais, nas doenas associadas a fatores txicos, infecciosos ou traumticos, na epilepsia, e em situaes de grande estresse emocional. Observa-se o estupor na esquizofrenia (catatnico), em intoxicaes, doenas orgnicas, depresso profunda, reaes epilpticas e histricas.

2.2- ATENO: a - Conceito:

A ateno uma dimenso da conscincia que designa a capacidade para manter o foco em uma atividade. Designa, ainda, o esforo voluntrio para selecionar certos aspectos de um fato, experincia do mundo interno (p.e. memrias), ou externo, fazendo com que a atividade mental se volte para eles em detrimento dos demais.

b- Avaliao: Vigilncia: designa a capacidade de voltar o foco da ateno para os estmulos externos. Pode estar: aumentada - hipervigil - podendo haver, neste caso, um prejuzo da ateno para outros estmulos; ou diminuda hipovigil - quando o paciente torna-se desatento em relao ao meio. A melhor forma de avaliar a ateno atravs da observao durante a entrevista. Tenacidade: capacidade de manuteno da ateno ou de uma tarefa especfica. Deve-se observar a capacidade de prestar a ateno s perguntas durante a entrevista, sem estar constantemente distrando-se. Pode-se pedir ao paciente para bater na mesa toda vez que se diga a letra A, entre uma srie de letras aleatrias como K,D,A,M,X,T,A,F,O,K,L, E,N,A,... Grava-se o tempo e o nmero de erros. Concentrao: a capacidade de manter a ateno voluntria em processos internos do pensamento ou em alguma atividade mental. O teste formal para a avaliao da concentrao o da subtrao consecutiva do nmero 7 a partir do nmero 100. Para pacientes com dfcit cognitivo ou QI abaixo de 80 utiliza-se uma srie de 3 nmeros a partir de 20. Se o paciente j realizou o teste muitas vezes, altera-se os nmeros para 101 ou 21, para evitar que tenham sido decorados.

c- Alteraes Desateno: incapacidade de voltar o foco para um determinado estmulo. Distrao: incapacidade de manter o foco da ateno em determinado estmulo.

d- Transtornos mais comuns: A desateno ocorre em depresses, demncias, delirium, efeito adverso de medicamentos, Transtornos de Dficit de Ateno. A distrao ocorre em depresses, mania, retardo mental, etc. So comuns os estados: hipo ou hipervigil e hipo ou hipertenaz.

2.3- SENSOPERCEPO:

a - Conceito: Designa a capacidade de perceber e interpretar os estmulos que se apresentam aos rgos dos sentidos. Os estmulos podem ser: auditivos, visuais, olfativos, tteis e gustativos.

b- Avaliao: A sensopercepo investigada atravs da entrevista com o paciente.

c- Alteraes: Iluses: ocorrem quando os estmulos sensoriais reais so confundidos ou interpretados erroneamente; geralmente ocorrem quando h reduo de estmulos ou do nvel de conscincia (delirium); por exemplo, um cinto percebido como uma cobra, miragens no deserto (enxerga-se gua nas dunas). Dismegalopsias: so iluses nas quais os objetos ou pessoas tomam tamanho e/ou distncias irreais; nas macropsias os objetos parecem mais prximos e maiores; nas micropsias, parecem menores e mais distantes. Ocorrem em descolamento de retina, distrbios de acomodao visual, leso temporal posterior e intoxicaes por drogas. Alucinaes: ocorre a percepo sensorial na ausncia de estmulo externo. Tipos de alucinaes: Visuais: As alucinaes visuais so mais caractersticas de transtornos mentais orgnicos, especialmente em estados de delrium e podem ser amedrontadoras. Podem tambm ocorrer no luto normal (viso da pessoa falecida), em depresses psicticas (ver-se dentro de um caixo). Hipnaggicas: ocorrem imediatamente antes de dormir e sua ocorrncia, quando ocasional, normal, porm, experincias repetidas representam invases do sono REM na conscincia; Hipnopmpicas: precedem o acordar, geralmente nos estados semicomatosos. Auditivas: (as mais comuns) so classificadas tanto como elementares (rudos) ou complexas (vozes ou palavras). So comumente relatadas por pacientes psicticos (transtorno afetivo bipolar (TAB), esquizofrenia), mas tambm ocorrem nas Sndromes Cerebrais Orgnicas (SCO). Alguns pacientes, nos estgios iniciais de surtos psicticos ouvem seus prprios pensamentos falando em voz alta ("echo de la pense"). Mais adiante as vozes perdem o contato com a pessoa, parecendo vir de fora, fazendo comentrios sobre o comportamento do paciente ou discutindo sobre ele na terceira pessoa. As alucinaes auditivas podem ser congruentes com o humor como por exemplo: "mate-se", para um paciente depressivo, ou incongruentes com o humor (Schneiderianas). Tteis: so geralmente referidas como picadas de insetos na pele (formigamentos) e ocorrem na intoxicao por cocana, por anfetaminas, em psicoses e delirium tremens devido abstinncia do lcool. Pacientes esquizofrnicos podem apresentar sensaes estranhas: orgasmos

produzidos por objetos ou seres invisveis. Devem ser distinguidas do aumento da sensibilidade (hiperestesia) e da sua diminuio (hipoestesia). Podem ocorrer em doenas de nervos perifricos e na histeria. Vestibulares: alucinaes relacionadas com o equilbrio e localizao do indivduo no espao. Ex: sensao de estar voando, comumente vistas em situaes orgnicas, como o delirium tremens e psicoses pelo uso de alucingenos. Olfativas: exemplo: se uma mulher possui baixa auto-estima, pode preocupar-se com o odor vaginal e interpretar que outras pessoas esto percebendo seu mau cheiro. Em crises parciais complexas, de origem no lobo temporal, alucinaes olfativas de tinta ou borracha podem representar auras. De presena: sensao de presena de outra pessoa ou ser vivo que permanece invisvel. Nas alucinaes extra campinas o indivduo v objetos fora do campo sensorial (atrs de sua cabea), enquanto que na autoscopia, o paciente visualiza ele prprio projetado no espao. Somticas: experincias sensoriais irreais envolvendo o corpo do paciente ou seus rgos internos (sentir o fgado apodrecido). Tipos especficos de alucinaes: Cinestesias: escutar cores, cheirar msicas; Pseudoalucinaes: so reconhecidas, percebidas como irreais; Despersonalizao: esquisita impresso de que o corpo est mudando, perda da identidade corporal, com sensao de estranheza em relao a ele; Desrealizao: sensao de que o ambiente est mudando ou mudou, parece irreal, como se fosse um filme, comum em esquizofrnicos.

d- Transtornos mais comuns: transtornos psicticos (principalmente esquizofrenia) e Sndromes Cerebrais Orgnicas.

2.4- ORIENTAO: a - Conceito: Capacidade do indivduo de situar-se no tempo, espao ou situao e reconhecer sua prpria pessoa.

b- avaliao: Tempo: pode-se perguntar ao paciente qual a hora aproximada, dia da semana, do ms, ms, ano, estao e h quanto tempo ele est no hospital. Espao: o paciente deve ser capaz de descrever o local onde se encontra (consultrio, nome do hospital), o endereo aproximado, a

cidade, o estado, o pas, sabendo tambm quem so as pessoas sua volta. A prpria pessoa: deve-se perguntar dados sobre o paciente, como nome, data de nascimento, profisso e o que faz no hospital. Estas informaes devem ser conferidas atravs de uma fonte confivel, como um familiar hgido. Demais pessoas: deve ser capaz de identificar seus familiares, amigos prximos e pessoal que o atende (mdicos, enfermeiras, auxiliares, etc.).

c- Alteraes: Quando um paciente fica desorientado, aps um quadro de delirium, por exemplo, a primeira noo de orientao perdida em relao ao tempo, depois espao e por ltimo (e raramente) em relao a si prprio. A recuperao se d de maneira inversa: inicialmente o paciente orienta-se em relao prpria pessoa, posteriormente em relao ao espao e por fim ao tempo. Desorientao: pode ser influenciada por alteraes na ateno e conscincia.

d- Transtornos mais comuns: Sndromes Cerebrais Orgnicas, psicoses afetivas, esquizofrenia. Pacientes com transtornos psicticos (por exemplo: TAB ou esquizofrenia) no so tipicamente desorientados, embora, pela apatia, eles possam ter falhas no desempenho das rotinas dirias. J o paciente que sofre de alguma doena orgnica, caracteristicamente est desorientado. Na Sndrome Cerebral Orgnica os pacientes freqentemente mostram flutuao na orientao conforme a hora do dia (piora noite), podendo ocorrer total desorientao com o aumento da gravidade. Nos Transtornos Dissociativos (fuga) ocorre uma amnsia psicognica, de maneira que o indivduo no sabe o seu nome, ou outros dados de identificao ou a identidade das pessoas de seu ambiente, nem o local de onde proveniente ou reside.

2.5- MEMRIA: a - Conceito: a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experincias passadas ou estmulos sensoriais. So fixados na memria fatos ou situaes que quando ocorreram provocaram emoes associadas: prazer, medo, etc, ou que foram significativas para a pessoa. Ao ser evocada, a lembrana pode trazer a emoo a ela associada. A memria fotogrfica ou automtica a mais fiel, que reproduz exatamente o registro dos

fatos, mesmo que a pessoa no os tenha compreendido. A memria lgica recorda o significado essencial das experincias, sem sua reproduo fiel. As memrias auditiva e visual ocorrem conforme a maior facilidade em reter o que se v ou se ouve. A memria ainda dividida em memria declarativa ou verbal (de fatos, eventos, nomes de pessoas) ou procedural: de habilidades ou procedimentos. A primeira acessvel conscincia ao contrrio da segunda que no expressa em palavras e inconsciente, ou implcita. Funcionalmente as reas enceflicas responsveis pela memria podem ser divididas em: rea de registro (crtex cerebral), rea de consolidao ou reteno (hipocampo), rea de armazenamento (lobo temporal) e rea de recuperao(dorso medial do tlamo). Para fins de avaliao divide-se a memria em: sensorial, que recebe a informao dos rgos dos sentidos e a retm por breve perodo de tempo (0,5 segundos); imediata, responsvel pelo registro de informaes ouvidas nos ltimos 15 a 20 segundos; recente, que divide-se em de curto prazo (5-10min) e de longo prazo (mais de 30 min); e remota, que a responsvel pela reteno permanente de informao selecionada. Esta seleo da memria remota feita em funo do significado emocional e mais facilmente evocada quando a pessoa est em situao semelhante ocasio inicial.

b- Avaliao: Memria imediata: pode-se pedir ao paciente para repetir uma seqncia de nmeros com 3, 4, 5, 6 e 7 algarismos, ou mencionar 3 objetos no relacionados, como "pente, rua e azul" do "MiniMentalState Examination" (MMSE), e pedir para repetir imediatamente; pode-se fazer o "Span de Palavras". Memria recente (passado recente): a) de curto prazo: pode-se solicitar ao paciente que guarde trs palavras ("pente, rua e azul" do MMSE) e que as repita 5 minutos aps; b) de longo prazo: indaga-se ao paciente sobre o que comeu no caf da manh ou na janta na vspera, ou o que fez no ltimo fim-de-semana. Pode-se usar o teste Memria remota (passado remoto): solicita-se que o paciente fale de eventos importantes com a respectiva data no passado (nascimento, aniversrio, casamento, nascimento dos filhos, onde cresceu, estudou, ltimos 3 presidentes).

c- Alteraes e Transtornos mais comuns: Amnsia: incapacidade parcial ou total de evocar experincias passadas. Amnsia imediata: geralmente existe um comprometimento cerebral agudo. Amnsia antergrada: o paciente esquece tudo o que ocorreu aps um fato ou acidente importante. Ex: traumatismo craniano, distrbio dissociativo (histeria). Amnsia retrgrada: esquecimento de situaes ocorridas anteriormente a um trauma, doena ou fato importante.

Amnsia lacunar: esquecimento dos fatos ocorridos entre duas datas. Por exemplo: no se lembra o que fez no ano de 1995, o ano da sua separao. Eventualmente, o paciente pode preencher estas lacunas com inverdades ou situaes no ocorridas, sem dar-se conta. A isto se d o nome de confabulao, freqente em pacientes com Demncia. Amnsia remota: esquecimento de fatos ocorridos no passado. Pacientes idosos com algum grau de demncia.

Classificao das Amnsias: a-pela extenso: -parciais: esquecimento de um nome, um local, uma lngua; -total: perda total das lembranas; b-pelo mecanismo: -de fixao: por falta de reaes lgicas, referenciais cronolgicos e memorizao; -de evocao ou psicgena: por inibio emocional da evocao; -conservao: por extino definitiva das lembranas antigas demais; c-paramnsias: -dj vu: sensao de familiaridade com uma percepo efetivamente nova. -jamais vu: sensao de estranheza em relao a uma situao familiar. d-hipermnsia: capacidade aumentada de registrar e evocar os fatos.

2.6- INTELIGNCIA: a - Conceito: Capacidade de uma pessoa de assimilar conhecimentos factuais, compreender as relaes entre eles e integr-los aos conhecimentos j adquiridos anteriormente; de raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos, nmeros ou palavras. Capacidade de resolver situaes novas com rapidez e com xito mediante a realizao de tarefas que envolvam a apreenso de relaes abstratas entre fatos, eventos, antecedentes e consequnecias, etc.

Idade Mental o nvel intelectual mdio de determinada idade. Binet elaborou uma equao que permite expressar a capacidade intelectual de um sujeito em Coeficiente de Inteligncia (QI), atravs da avaliao com testes padronizados. Segundo a teoria das inteligncias mltiplas identificam-se sete tipos de inteligncia: lingstica, lgico-matemtica, espacial, musical, cinestsicocorporal, interpessoal e intrapessoal. Ainda conforme Gardner, cada tipo de inteligncia um sistema gentico ativado por informao interna ou externa que possui uma certa plasticidade, de modo que certas capacidades intelectuias podem ser ampliadas a partir de estmulos apropriados. Observam-se pessoas com nveis diferentes de inteligncias, por exemplo "inteligncia abstrata" (lgico-matemtica, espacial), em que a pessoa tem habilidade para lidar com smbolos; "concreta" (cinestsico-corporal), com objetos ou situaes; "social", habilidade com lingstica inter e intrapessoal.

b- Avaliao: importante coletar informaes sobre o desenvolvimento e rendimento escolar do paciente: idade de ingresso na escola, se repetiu algum ano, dificuldades em matrias especficas, dificuldade de leitura e escrita, quando parou os estudos, por que motivo (se por dificuldade em acompanhar). Para avaliar ("grosseiramente") o rendimento intelectual, pode-se questionar a capacidade do paciente de adaptar-se ao meio e a novas situaes, aprender com a experincia, desenvolver atividades coerentes com um objetivo, utilizar pensamento abstrato (incluindo conceitos abstratos, como liberdade, amor) e resolver problemas do cotidiano. A inteligncia pode ser inferida atravs do desempenho intelectual durante o exame e atravs de perguntas como: o troco em dinheiro para 6,37 quando se deu 10,00; multiplicar 2 X12; 2X24;2X48; 2X96; distncia aproximada entre duas capitais; nome do presidente do pas e os ltimos dois que o antecederam; informaes sobre programas populares de televiso ou esportes. Alm disso, possvel avaliar os conhecimentos gerais com perguntas sobre geografia ou fatos relevantes da histria, estando-se sempre atento ao nvel cultural do paciente. Se a deficincia grosseiramente aparente, informaes histricas podem ser utilizadas para verificar se ela esteve sempre presente (deficincia mental) ou desenvolveu-se a partir de certa idade (demncia). Quando houver dvida sobre o nvel de inteligncia do paciente, deve-se encaminh-lo para a testagem psicolgica, onde a padronizao das perguntas e respostas permite uma avaliao acurada do seu QI. O vocabulrio e o desempenho nos testes de abstrao dependem no somente da capacidade intelectual, mas tambm da idade, ambiente social e nvel educacional. Por exemplo: a presena de bom vocabulrio e capacidade para abstrao, apesar de primeiro grau incompleto, indicam inteligncia acima da mdia. Se o vocabulrio e a capacidade para abstrao so pobres, deve-se considerar a privao social. Na ausncia deste fator, especialmente se o entrevistado tem educao universitria, cogita-se comprometimento intelectual por algum distrbio orgnico. A capacidade de abstrao deve ser avaliada atravs da solicitao de interpretao de provrbios e metforas ("Quem no tem co, caa com gato"; "Mais vale um pssaro na mo que dois voando"; No se tira leite de pedras ); e da comparao de objetos semelhantes e diferentes (ma e laranja, criana e ano, mentira e engano).

c- Alteraes e Transtornos mais comuns: Deficincia mental: atraso ou insuficincia de desenvolvimento intelectual (QI inferior a 70), com interferncia no desempenho social e ocupacional. classificado como leve (classe espacial), moderado (escola especial), grave e severo.1 Demncia: deteriorao global e orgnica do funcionamento intelectual sem alterao no nvel de conscincia.1 Freqentemente acompanhada de: distraibilidade; dficit de memria; dificuldade em clculos; alterao no humor e afeto; prejuzo no julgamento e abstrao; e dificuldades com a linguagem. Abstrao: interpretao concreta de provrbios, por exemplo: "Quem tem telhado de vidro no deve atirar pedras no telhado do vizinho", resposta: "O vidro quebrar!".

2.7- AFETIVIDADE e HUMOR: a - Conceito: a experincia imediata e subjetiva das emoes sentidas pelo paciente em relao ao que o cerca, abrangendo desde sentimentos em relao a pessoas e ambientes at lembranas de fatos, situaes, ou pessoas do passado, bem como expectativas sobre o futuro. Humor a tonalidade de sentimento predominante, e mais constante, que pode influenciar a percepo de si mesmo, e do mundo ao seu redor. Afeto a experincia da emoo subjetiva e imediata, ligada a idias ou representaes mentais e que pode ser observada pelas suas manifestaes objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lbil, inapropriado. Em outras palavras, humor se refere emoo predominante, mais constante, enquanto afeto a sua expresso, o que se observa, sendo mais flutuante. O normal, para qualquer tipo de afeto, que ocorra uma variao na expresso facial, tom de voz e gestos, denotando um espectro de intensidade na emoo expressada (de superficial a profunda). Da mesma forma, normal que ocorram variaes no humor. Deve ser descrito o tom predominante durante a entrevista, sendo eutmico o paciente que est com o afeto/humor normal.

b- Avaliao: A avaliao da afetividade e do humor feita ao longo da entrevista, observando-se a expresso facial do paciente, sua postura, o contedo afetivo predominante no seu relato (tristeza, euforia, irritabilidade, etc), o tipo de afeto que transmite e que desperta no entrevistador. Fala-se em afeto achatado, aplainado ou embotado nos casos de severa reduo na expresso afetiva, e grandiosidade ou expanso nos casos de exagero na valorizao das prprias capacidades, posses ou importncia. Deve ser observado se o paciente comenta voluntariamente ou se necessrio pedir para que informe como se sente. muito importante considerar a adequao das respostas emocionais do

paciente, sempre levando em conta o contexto do contedo do pensamento em que se inserem (por exemplo: a raiva adequada em um delrio paranide). Em casos de disparidade entre o afeto e o contedo do pensamento diz-se que o afeto est inapropriado ou incongruente. O entrevistador deve considerar as diferenas culturais na expresso afetiva, como por exemplo: no considerar um ingls com afeto aplainado nem um italiano ou grego eufrico ou colrico.2

c- Alteraes: Ansiedade e sintomas autonmicos de ansiedade; medo e tenso; irritabilidade, raiva, dio, desprezo, hostilidade; labilidade afetiva (rpidas alternaes de afetos opostos); incontinncia emocional (deixar transparecer todas emoes que sente, geralmente sendo estas intensas); indiferena afetiva ou "la belle indiference" (ocorre uma restrio importante na sade ou vida do paciente, como no conseguir movimentar um membro, e a reao deste praticamente indiferente); afeto inapropriado ou incongruente (em relao ao que est sendo relatado); afeto hipomanaco e manaco, exaltado, expansivo: euforia e xtase (sendo este sentimento desproporcional s circunstncias); afeto deprimido: tristeza, desesperana, baixa auto-estima e sentimentos de culpa; apatia, afeto achatado ou embotado (resposta emocional diminuda ou indiferente s alteraes dos assuntos).

d- Transtornos mais comuns: Transtorno Afetivo Bipolar (tristeza e euforia intercaladas); Esquizofrenia (afeto embotado, inapropriado); Transtornos de Ansiedade (medo e ansiedade); Demncia (labilidade).

2.8- PENSAMENTO: a - Conceito: o conjunto de funes integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estmulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar. O pensamento avaliado em trs aspectos: produo (ou forma), curso e contedo. A produo refere-se a como o paciente concatena as idias, em que seqncia, se segue ou no as leis da sintaxe e da lgica. O normal que a produo do pensamento seja lgica (ou coerente), isto , clara e fcil de seguir e entender. Diz-se que ilgica quando a seqncia no segue as leis da lgica formal, ou seja, ocorrem inferncias falsas ou indevidas; e que mgica quando no obedece as leis da realidade, tempo e espao, envolvendo sorte, misticismo, poder a distncia, fora do pensamento para provocar aes, etc. O curso caracteriza-se pela quantidade de idias que vm ao pensamento, podendo ser de abundante a escassa; e pela velocidade com que as idias

passam pelo pensamento, de modo que o curso pode ser rpido, lentificado ou estar completamente bloqueado. O contedo do pensamento so as idias propriamente ditas, sua conexo ou no com a realidade, refletindo ou no aspectos reais do mundo externo ou interno. A principal preocupao a presena de idias que sugiram que o paciente possa apresentar um perigo para si ou para outros (por risco de suicdio, agresso, homicdio), o que reflete prejuzo no teste de realidade e no juzo crtico. Por isso, em qualquer entrevista inicial deve-se perguntar ativamente, mas de forma sensvel sobre ideao suicida, homicida e de agresso. O contedo do pensamento expressa as preocupaes do paciente, que podem ser idias supervalorizadas, idias delirantes, delrios, preocupaes com a prpria doena, problemas alheios, obsesses, fobias, etc.

b- Avaliao: Em uma amostra do discurso do paciente, ou seja, durante a entrevista, observa-se a produo, o curso e o contedo do seu pensamento. Na avaliao da produo (ou forma) do pensamento observa-se se o paciente tem um discurso coerente, se segue as leis da sintaxe, se a inferncia de concluses lgica, e se as associaes entre as idias fazem sentido. Deve-se considerar a cultura do paciente ao avaliar-se o contedo de seu pensamento, uma vez que crenas compartilhadas por uma comunidade so vistas como naturais entre seus membros e no como um sintoma. Por exemplo, acreditar que a sexualidade de uma pessoa foi enfeitiada, como por "voodoo", e que um homem no readquirir sua potncia at que o feitio seja desfeito no necessariamente um delrio. Desta forma preciso conhecer detalhadamente a cultura e religio dos pacientes em avaliao para que no se identifiquem falsos sinais e sintomas.

c- Alteraes: o Produo: ilgica (irreal, difcil ou impossvel de seguir a linha de raciocnio, desagregado); mgica (misticismo, poderes, influncia a distncia) DSM; Curso: lento; acelerado; com fuga de idias (associao de palavras de maneira inapropriada, com base em seu significado, p.e. branco-pretocaixo); perda de associaes (o paciente se perde no meio do discurso, sem saber sobre o qu vinha falando); tangencialidade (no ocorre aprofundamento nos assuntos, o paciente detm-se em detalhes e tem dificuldade de falar sobre o ponto de interesse em si); circunstancialidade (conta coisas desnecessrias, detalhes, ao invs de chegar ao ponto em questo); bloqueio do pensamento (parada sbita e inesperada de seus pensamentos, quando vinham fluindo normalmente, na ausncia de ansiedade; extremamente raro); perseverao (ocorre a permanncia no mesmo assunto, mesmo que se tente mudar o tpico, o paciente, sem se dar conta, retoma sempre o determinado assunto); pobreza do pensamento; associao por rimas (semelhante fuga de idias, porem apenas em relao aos sons, p.e. maquinista-fascista)2, 3, 4,CID;

Contedo: delrio ou idia delirante (idia falsa ou crena irreal com impossibilidade de contedo, certeza extraordinria, no compartilhado por outros com a mesma cultura, religio e na mesma sociedade, e impossibilidade de remover esta certeza pela lgica; podem ser, p.e., de insero, irradiao ou roubo do pensamento); idias supervalorizadas (crena exagerada, como desconfiana, implicncia gratuita); idias de referncia (sensao inevitvel de que outras pessoas e meios de comunicao referem-se a si, podendo ser interpretaes de palavras ou aes, com crtica de que este sentimento origina-se no prprio paciente); pobreza (pouca informao, repeties vazias, vago); obsesses (idias, imagens ou impulsos repetitivos desagradveis que entram involuntariamente na mente do paciente que no consegue livrar-se delas). Quanto temtica das idias supervalorizadas ou delirantes (e delrios), elas podem ser persecutrias ou paranides (est sendo seguido, observado, procurado, vitimizado, trado), de grandeza, desvalia, runa, infidelidade, erotomania, controle, etc.Tipos especficos de delrios: Bizarro (crena absurda, totalmente implausvel, estranha e falsa); Niilista (o prprio paciente ou outros esto mortos, no existem ou acabaram); Capgras (os familiares foram trocados por impostores); Cotard (as pessoas so bonecos).

d- Transtornos mais comuns: Esquizofrenia; mania; hipocondria (preocupao exagerada com a prpria sade, interpretao exagerada de sinais e sintomas, crena irreal de que portador de uma doena grave), TOC (exagerar o risco ou poder do pensamento).

2.9- JUZO CRTICO: a - Conceito: a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e separ-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Implica separar sentimentos, impulsos e fantasias prprios, de sentimentos e impulsos de outras pessoas. Refere-se, ainda, possibilidade de autoavaliar-se adequadamente e ter uma viso realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades. A capacidade de julgamento necessria para todas as decises dirias, para estabelecer prioridades e prever conseqncias. Os distrbios do julgamento podem ser circunscritos a uma ou mais reas, como dinheiro ou sexualidade, mantendo as demais reas adequadas. Insight uma forma mais complexa de juzo. Envolve um grau de compreenso do paciente sobre si mesmo, seu estado emocional, sua doena e as conseqncias desta sobre si, pessoas que o cercam e sua vida em geral. O insight reconhecido como um importante mecanismo de mudana psquica nas psicoterapias em geral e em especial nas psicoterapias de orientao analtica. O insight emocional leva o paciente a uma mudana em sua personalidade ou padro de comportamento, de modo que este conhecimento altera suas aes e experincias no futuro. Diferentemente, no insight

intelectual no ocorrem alteraes na personalidade ou comportamento, o paciente continua igual, no tira proveito do novo conhecimento para uma melhora.

b- Avaliao: A partir da entrevista geralmente tem-se uma boa idia a respeito da capacidade de julgamento e insight. Porm, nas ocasies em que permanecem dvidas pode-se fazer perguntas objetivas, como o que o paciente faria se encontrasse uma carta endereada e selada na rua, sendo a resposta adequada a de colocar em uma caixa de correio.

c- Alteraes: Falar coisas inapropriadas; ser inconveniente; gastar mais do que pode; no medir conseqncias; no se dar conta da gravidade da doena; no reconhecer limitaes.

d- Transtornos mais comuns: Transtornos de Personalidade; Demncia; estados psicticos (TAB, Esquizofrenia).

2.10- CONDUTA: a - Conceito: So os comportamentos observveis do indivduo: comportamento motor, atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos, verbalizaes, etc.

b- Avaliao: A partir da observao do paciente durante a entrevista, de perguntas objetivas ou de entrevistas com os familiares, pesquisa-se dados sobre os hbitos do paciente, como o que costuma fazer todos os dias e em situaes especiais (maneira como se diverte, trabalha, convive socialmente); procura-se observar a movimentao do paciente (lento ou agitado), a forma como se expressa atavs da anamnese; e procura-se alteraes, indagando sobre o uso de drogas, roubos, tentativa de suicdio, hostilidade, compulses, impulsos, comportamentos agressivos, rituais, vida sexual, relacionamentos interpessoais, etc.

c- Alteraes:

Inquietao, agitao (hiperatividade, aumento de energia) ou retardo (hipoatividade, diminuio do interesse por atividades, lentificao dos movimentos e da fala) psicomotores; agressividade, sadismo, masoquismo; comportamento catatnico (ficar parado, sem qualquer movimento durante horas, mesmo em posio desagradvel, podendo alternar-se com hiperatividade), bizarro (fazer coisas absurdas ou estranhas, como revirar lixo) ou autista (concentrado em si mesmo e independente do mundo ao seu redor); negativismo (fazer o contrrio do que solicitado); tiques e cacoetes; comportamento histrinico (sentimentos expressos de forma exagerada e dramtica); risos imotivados; uso/abuso de lcool e drogas, fissura (ou "craving", perda do controle em busca do uso de SPA), roubo, vandalismo, exposio ao perigo; jogo, compras/gastos, comer compulsivos ou excessivos; mesquinhez; anorexia; tentativa de suicdio, suicdio, homicdio; aumento ou diminuio da atividade sexual, parafilias; tricotilomania; impulsividade; compulses (urgncia irresistvel de realizar um ato motor aparentemente sem motivo, repetitivo, estereotipado, reconhecido como sem significado; rituais, limpeza e ordem exagerados, evitaes); somatizaes, estados dissociativos (sintomas fsicos persistentes sem explicao plausvel), estados de transe; dimuio das habilidades sociais (no se dar conta que est se comportando mal em pblico), piora dos cuidados pessoais (higiene), isolamento social (evitar encontros com amigos, familiares); aparncia excntrica (diferente do seu grupo sociocultural, com roupas, ornamentos, postura ou trejeitos muito discrepantes).1,2,3,4,CID

d- Transtornos mais comuns: Transtorno de Personalidade Antissocial (conduta impulsiva, uso de SPA, RA, RH); Depresso (retardo psicomotor, RS, TS, negativismo); Mania (acelerao, inquietude, RA, gastos excessivos, hiperatividade sexual); Esquizofrenia (bizarra, catatnica, risos imotivados, RA, RS, RH, piora das habilidades sociais); "Novelty Seeker"; T Alimentar; TP Borderline, TOC, Fobias.

2.11- LINGUAGEM: a - Conceito: a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou no verbalmente, envolvendo gestos, olhar, expresso facial ou por escrito.

b- Avaliao: Costuma-se dar mais nfase fala, avaliando-se a quantidade (loquaz, prolixo, taciturno, no-espontneo ou normal), velocidade ou fluxo (verbalizao rpida, lenta, hesitante, montona) e qualidade (gagueira, ecolalia). Tambm interessante se observar o volume (alto ou baixo), a gramtica e sintaxe, e o vocabulrio ou escolha de palavras, o que possibilita a realizao de inferncias sobre a organizao do pensamento e cognio.

c- Alteraes: Podem ser encontradas na comunicao oral, escrita e mmica, espontnea ou em resposta.Exemplos: disartria (dificuldade na articulao da palavra), gagueira, bradilalia (falar muito devagar), taquilalia (falar muito rpido), ecolalia (repetir as ltimas palavras do interlocutor), afasia (no conseguir falar), logorria (no parar de falar), mutismo (ficar completamente quieto), vulgaridade (usar vocabulrio de baixo calo), coprolalia (uso de palavras obcenas); disgrafia (escrever palavras incorretamente); alteraes da mmica facial (ausncia, exagero, tiques). Neologismos (inveno de palavras com significados particulares para o paciente), salada de palavras e associao por rimas refletem um processo de pensamento desgregado.

d- Transtornos mais comuns: Gilles de la Tourette, Esquizofrenia, SCO e intoxicao por drogas (afasia, disartria), Mania (taquilalia e logorria).

3 - FUNES PSICOFISIOLGICAS
3.1- SONO: Insnia inicial, terminal, ou no meio da noite; hipersonia; sonambulismo; terror noturno; apnia do sono; alteraes do ciclo sono-viglia (SCO, Demncia), diminuio da necessidade de sono (Mania).1,DSM,CID

3.2- APETITE: Aumento ou diminuio, com ou sem alterao no peso (considerar variaes maiores que 5% do peso usual). 1,DSM,CID

3.3- SEXUALIDADE: diminuio ou aumento do desejo ou da excitao (depresso e mania); incapacidade de atingir o orgasmo; parafilias; ejaculao precoce, retardada, vaginismo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS O1-Osrio, CMS. Semiologia, Psicopatologia e Diagnstico. Manuscrito no publicado, Porto Alegre, 1991. 1-KAPLAN, HI; SADOCK, BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry IV. vI, 6th ed, Williams & Wilkins, USA, 1995.

2-MACKINNON, RA; YUDOFSKY, SC. A Avaliao Psiquitrica na Prtica Clnica. Cap 2: O Exame Clnico do Paciente. p48-93. Artes Mdicas, Porto Alegre, 1988. 3-AKISKAL, HS. Diagnosis in Psychiatry and the Mental Status Examination. In:WINOKUR, G; CLAYTON, P eds. The Medical Basis of Psychiatry. WB Saunders, USA, 1986. 4-FLAHERTY, JA; CHANNON, RA; DAVIS, JM. Psiquiatria Diagnstico e Tratamento. Artes Mdicas, Porto Alegre, 1990. 5-BROPHY, JJ. Psychiatric Disorders. in SCHROEDER, SA; TIERNEY, LM; McPHEE, SJ; KRUPP, MA, EDS. Current - Medical Diagnosis and Treatment. Appleton and Lange, USA, 1992. 6-OTHMER, E; OTHMER, SC. The Clinical Interview using DSM-IIIR. American Psychiatric Press, 1984, USA. 7-HALES, RE; YUDOFSKY, SC; TALBOTT, JA. Talbott - Textbook of Psychiatry. American Psychiatric Press, 1994, USA. 8-Glossrio de Definies dos Sintomas - PSE. Londres, 1983. CID-ICD-10 Simptom Glossary for Mental Disorders. Division of Mental Health - World Health Organization, Geneva, 1994. DSM- American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, Washington DC, APA, 1994. K1-KAPLAN, HI; SADOCK, BJ. Comprehensive Glossary of Psychiatry and Psychology. Williams & Wilkins, USA, 1991. F1-Mielnik, I. Dicionrio de Termos Psiquitricos.

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