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Psicopatologia

Entrevista Psiquiátrica

I. Identificação

Nome do examinador_______________; Data___/___/___; Local de atendimento_______________;

Nome do paciente__________________________________; Sexo_________; Idade____________;

Estado civil____ (1.casado/amasiado; 2.solteiro; 3.separado/divorciado; 4.viúvo); Nº de filhos______;

Escolaridade (anos de escola com sucesso)______; Etnicidade____ (1.branca; 2.parda; 3.negra;


4.amarela); Quem acompanha o paciente_____________; Que instituição o encaminha___________;

Procedência/Endereço__________________________; Naturalidade (cidade/estado)____________;

Há quantos anos mora no local atual de residência____; Profissão________________; Tem vínculo


empregatício_________; Qual a ocupação atual____ (1.dona-de-casa; 2.ativo; 3.ativo, mas irregular;
4.inativo); Qual a religião (que igreja frequenta)_________________; Há quanto tempo nessa
igreja____; Frequência à igreja____ (vezes por mês que frequenta a igreja); 2ª religião___________;

Nível sócio-econômico: 1.Tipo de residência____ (1.alvenaria; 2. madeira e pavimentada; 3.madeira e


piso de terra); 2.Propriedade da casa____ (1.própria; 2.alugada; 3.emprestada ou irregular);
3.Telefone em casa____ (1.sim; 2.não); 4.Carro da família____ (1.sim; 2.não); Quantas pessoas
moram em sua casa______.

II. Queixa principal e história da moléstia atual

Descrever (de preferência com as palavras do paciente, os sintomas, sinais e comportamentos,


desde o início do último episódio até o presente momento).

(Perguntas estruturadas; 0 = não; 1 = sim) Já se consultou no passado com médico ou psicólogo (ou
profissional de saúde mental) para problemas dos nervos_______; Há quanto tempo foi a primeira
consulta______________; Já tomou remédio para os nervos_________; Há quanto tempo tomou
pela primeira vez___________; Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro
espírita, ou outra pessoa com poderes de cura. Você já procurou alguma ajuda desse tipo?_____
(caso sim, qual_________________); Há quanto tempo (anos/meses)______________; O resultado
foi_____ (1.muito ruim; 2.ruim; 3.não mudou nada; 4.ajudou um pouco; 5.ajudou muito); Internação
psiquiátrica____ (caso sim: Há quanto tempo foi a primeira internação psiquiátrica_________;
Quantas internações psiquiátricas teve até hoje______; Em média quanto duraram as
internações_____ (1.menos de um mês; 2.um a dois meses; 3.dois a seis meses; 4.seis a um ano;
5.mais de um ano); Há quanto tempo foi a última internação________________________________).

III. Interrogatório sintomatológico complementar

Cardiorrespiratório; Digestivo; Geniturinário e ginecológico; Endócrino; Neurológico; Imunológico;


Osteoarticular; etc. Descrever:

IV. Antecedentes mórbidos pessoais (0 = não; 1 = sim)

Psiquiátricos: Episódios psiquiátricos anteriores (descrever): Tentativas de suicídio______;


Quantas______; Brigas, agressões______; Problemas legais (processos)___________; Problemas
com a polícia____________.

Não-psiquiátricos: Hipertensão_____; Diabetes_____; Trauma de crânio com perda da


consciência_____; Convulsões_____; Cisticercose_____; Chagas_____; AIDS_____;
Tuberculose_____; Descrever:

V. Hábitos (0 = não; 1 = sim)

Álcool: Usa esporadicamente bebidas alcóolicas_________ (caso sim, aplicar o CAGE); Já sentiu que
deveria parar ou diminuir a bebida_____; Sente-se chateado consigo mesmo pela maneira com que
costuma beber_____; Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca______;
As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber________; CAGE (soma
simples)_______; Há quanto bebe pesadamente?__________; Dose atual diária de alcóol________.

Tabagismo: Fuma___________ (cig/dia); Café_______ (xíc. peq./dia).

Benzodiazepínicos_______________; Qual(is)_______________; Quantos (mg/dia)__________; Há


quanto tempo___________; Drogas ilícitas__________; Qual(is)____________________; Há quanto
tempo______________; Que frequência e quantidade_________; Drogas injetáveis______________.

VI. Antecedentes patológicos familiares em consanguíneos e parentes não-consanguíneos (descrever


e desenhar heredograma):

VII. Relacionamento e dinâmica familiar (descrever):

VIII. Exame físico (0 = não; 1 = sim)


Estado geral: Pulso_______; PA______/______; Peso_____kg; Temp_____; Desnutrido____;
Desidratado____; Descorado____; Dispnéico____; Cianótico____; Linfonodomegalia____;
Ictérico____; Edemas____; Descrever o estado físico geral:_________________________________.

Especial: Coração (ausculta anormal)_______; Pulmões (ausculta anormal)_______; Abdome


(palpação anormal)_____________; Resumir dos dados positivos do exame físico:______________.

IX. Exame neurológico

Fácies, Atitude e Marcha, Equilíbrio.

Nervos cranianos (II, III, IV e VI: campo visual, reflexos pupilares, motilidade ocular; V: mastigação;
VII: mm. da mímica, XI: mm. pescoço e ombros; e XII: musculatura da língua).

Tônus e força muscular (grau 0 = paralisia; 1.contração muscular sem deslocamento; 2.contração
muscular sem oposição da gravidade; 3.contração muscular contra a gravidade; 4.capaz de vencer
resistência, 5.normal), reflexos miotáticos (axiais da face, membros superiores e inferiores) e reflexos
musculocutâneos. Sistema sensitivo somático: (superficial: tato, dor, temperatura; profundo:
sensibilidade vibratória, pressão, cinético-postural). Funções cerebelares (marcha, equilíbrio,
coordenação). Movimentos involuntários (tremores, tiques, fasciculações, mioclonias, coréia, atetose,
balismo, etc.).

Resumir os dados positivos do exame:

X. Exame psíquico (estado mental e atual e nos dias anteriores à consulta; utilizar, de preferência, as
palavras do paciente)

1.Aspecto geral: cuidado pessoal, higiene, trajes, postura, mímica, atitute global do paciente; 2.Nível
de consciência; 3.Orientação alo e autopsíquica; 4.Atenção; 5.Memória (fixação e evocação);
6.Sensopercepção; 7.Pensamento (curso, forma e conteúdo); 8.Linguagem; 9.Inteligência; 10.Juízo
de realidade; 11.Vida afetiva (estado de humor basal, emoções e sentimentos predominantes);
12.Volição; 13.Psicomotricidade; 14.Consciência e valoração do Eu; 15.Vivência do tempo e do
espaço; 16.Personalidade; 17.Descrever sentimentos contratransferenciais; 18.Crítica em relação aos
sintomas; 19.Desejo de ajuda; 20.Se for o caso, a internação é voluntária ou involuntária?

Súmula do exame psíquico (fazer um resumo, utilizando os termos técnicos):

XI. História de vida (descrever)

1.Gestação e parto: criança desejada?, doenças da mãe na gravidez, condições do parto e ao nascer;
2.Desenvolvimento no 1º e 2º ano de vida: (amamentação, idade em que engatinhou, ficou em pé,
andou e falou). 3.Comportamento durante a infância: relacionamento com os pais, irmãos e amigos.
4.Na escola: relacionamento com colegas e com professores, rendimento escolar, aceitação de
regras, brigas, etc. 5.Puberdade e adolescência: como foi a menarca, primeiros namoros,
sexualidade, desenvolvimento da identidade, trabalho/profissão, relação com pais. 6.Vida de adulto
jovem: casamento, sexualidade, filhos pequenos, amizades, aceitação de responsabilidades; 7.Vida
adulta, madura e velhice: evolução do casamento, relação com os amigos e filhos, aceitação do
envelhecer e da morte.

XII. Resultados das avaliações complementares

Exames e dosagens laboratoriais gerais, exame do liquor, EEG, psicodiagnóstico, testes


neurpsicológicos, exames de neuroimagem estrutural e funcional, etc.

XIII. Hipóteses diagnósticas (sindrômica e de acordo com os critérios da CID-10)

Diagnóstico Sindrômico

Diagnóstico Psiquiátrico Principal (CID-10)

Diagnóstico Psiquiátrico Secundário (CID-10)

Diagnóstico de Personalidade e no Nível Intelectual (CID-10)

Transtornos somáticos

Formulação psicodinâmica do Caso

Formulação cultural do Caso

Análise ds fatores etiológicos envolvidos

XIV. Planejamento terapêutico e ações terapêuticas implementadas

Descrever:

Medicação que vem utilizando:

Medicação prescrita:

Tratamento psicoterapêutico indicado:

Procedimentos socioterapêuticos indicados:

Modos sugeridos de manejo do caso no ambiente de enfermaria:

Bibliografia:

Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Atmed,
2000.