1

Grupo de Estudos em Transtornos Afetivos - GETA

Hospital Universitário Walter Cantídio - UFC
Fortaleza - Ceará

Data do preenchimento: ____/____/____

Entrevistador: _______________________
1. Identificação

1.1. Prontuário HUWC: ______________________

1.2. Nome Completo: _______________________________________________________
1.3. Sexo: 1- masculino 2- feminino
1.4. Data de nascimento: ____/____/____
1.5. Idade: __________
1.6. Situação Conjugal: 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo
3- separado ou divorciado 4- viúvo
1.7. Religião: 1 – católica 2 – evangélica 3- espírita 4 – outra ________
1.8. Ocupação: 1- estudante 2- com ocupação - qual:________________
3- sem ocupação (não aposentado) 4- dona de casa 5- em auxílio-doença
6- aposentado por invalidez – quanto tempo: ______________
7- aposentado por tempo de serviço - quanto tempo: __________________
1.9. Renda Individual: 0 – não 1- sim Quanto: R$: ____________
1.10. Renda Familiar: R$___________
1.11. Escolaridade: qual foi a última série concluída?
1 – Nunca estudou 2- Ensino Fundamental 3 - Ensino Médio
4 - Ensino Superior 5 - Pós-graduação
1.12. Anos de estudos concluídos: _____ anos
1.13. Repetência escolar: ____ número de anos repetidos
1.14. Sabe ler e escrever? 0 – não 1- sim
1.15. Endereço : ____________________________________________________________
1.16. Cidade: ___________________________________
1.17. Telefone para contato: 1- _________________________
2 - _________________________
 2

1.18. Peso atual (medido): _____ Kg Altura (medida): _________ m

1.17.1. IMC: _________ [Peso  (altura)2]
1 - Subpeso: abaixo de 18,5 2- Peso saudável: entre 18,5 e 25
3 - Acima do peso: entre 25 e 30 4 - Obeso: acima de 30
1.19. Menor peso da vida adulta (acima 18 anos): ________Kg / idade ________
1.20. Maior peso ao longo da vida: _________ Kg / idade _______
1.21. Mudança no tamanho da roupa antes e depois dos tratamentos psiquiátricos:
0 – não 1- sim
Se sim, do tamanho _______         para o tamanho _________           

2. Tratamento
2.1. Você já fez tratamento clínico? 0 – não 1- sim
2.2. Para quê? _______________________________________
2.3. Fez tratamento para TAB? 0 – não 1- sim
2.4. Se sim, que local foi esse? ________________________________________
2.6. Foi acompanhado por quanto tempo? _______________________________
2.7. Ano de início do tratamento no outro local:___________________________
2.8. É a primeira consulta no ambulatório do HUWC? 0 – não 1- sim
2.9. Ano de início do tratamento no HUWC) __________________________
2.10. Como você chegou ao HUWC encaminhado por...
1 –CAPS 2- Posto de Saúde 3 - HSMM
4- Emergência 5 –Clínica Particular 6 – Demanda Espontânea
7- Outros ___________
2.11. Você já fez algum tipo de acompanhamento psicológico? 0 – não 1- sim
2.12. Se sim, esse acompanhamento era: 1 – individual 2- em grupo
2.13. Aonde foi o acompanhamento? ____________________________
2.14. Por quanto tempo você foi acompanhado? ___________________
2.15. Como você avaliaria esse tratamento? (em uma escala de 0 a 10, 0 sendo o mínimo
e 10 sendo o máximo)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 3

3. Desenvolvimento
3.1. Qual a idade da sua mãe quando você nasceu? ____ anos Não Sabe
3.2. Existiu alguma intercorrência durante a sua gestação? (infecções, traumas, etc.)
0 - não 1 - sim não sei
Se sim, qual? ___________________________________________________________
3.3. Durante a sua gestação sua mãe fez uso de
3.3.1. Medicações? 0 - não 1 - sim não sei
Se sim, qual? ___________________________________________________________
3.3.2. Drogas lícitas? 0 - não 1- sim não sei
Se sim, qual? ___________________________________________________________
3.3.3.Drogas ilícitas? 0 - não 1- sim não sei
Se sim, qual? ___________________________________________________________
3.4. Seu parto foi 1 - vaginal ou 2 – cesareana ?
3.5. Existiu alguma complicação durante o seu nascimento como prematuridade, circular de
cordão, uso de fórceps? 0- não 1- sim não sei
Se sim, qual: _____________________________
3.6. Você teve alguma complicação após o parto, necessitando hospitalização?
0 - não 1 - sim não sei
3.7. Você teve algum atraso no desenvolvimento? (sentar, caminhar, falar)
0 - não 1 - sim não sei

4. Características da Doença
4.1. Idade do 1º episódio: ____ anos. (Tempo de evolução da doença: ____anos)
____Não sei
4.2. Foi desencadeado por algum uso de substâncias: 0 – não 1- sim
Se sim: 1- Antidepressivo, Qual: _______________ 2- álcool 3- maconha
4 – Crack 5 - Cocaína 6 - Anorexígeno, qual: ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes ( ) energéticos ( ) ritalina
7- Hormônios, qual: ( ) anabolizantes ( ) hormônios tireoidianos
8 - Outros, Qual: ____________________________
4.3. Tipo do 1° episódio: 1- Depressão 2 – Misto 3– Hipomania 4– Mania Não sabe
 4

4.4. Recebeu outro(s) diagnostico(s) psiquiátricos anteriormente? 0- não 1-sim

4.5. Se sim, qual (is) ? ___________________________________________________
4.6. Idade que recebeu diagnóstico de transtorno bipolar: ____ anos
4.7. Idade que usou medicação psiquiátrica pela primeira vez: ____ anos
(com indicação médica) Qual (is): _________________________________
4.8. Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez: ____ anos
(com indicação médica) Qual (is): _____________________________________
4.9. Presença psicose no 1° episódio: 0 – não 1- sim Não sabe
4.10. Teve alguma outra crise desencadeada por substância: 0 – não 1- sim
Se sim: 1- Antidepressivo, Qual: _______________ 2- álcool 3- maconha
4 – Crack 5 - Cocaína 6 - Anorexígeno, qual: ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes ( ) energéticos ( ) ritalina 7- Hormônios, qual: ( ) anabolizantes ou
( ) hormônios tireoidianos 8 - Outros, Qual: ____________________________
4.11. Hospitalizações Psiquiátricas: 0 – não 1- sim Se sim, quantas: _____
4.12. Idade na 1ª hospitalização psiquiátrica: ____ anos
Tipo de episódio: 1 – Depressão 2 – Misto 3 – Hipomania
4- Mania Não sabe
4.13. Idade na última hospitalização: __________
Tipo de episódio: 1 – Depressão 2 – Misto 3 – Hipomania
4- Mania Não sabe
4.14. Ciclador rápido (4 ou mais episódios em um ano): 0 – não 1- sim Não sabe
4.15. Realizou ECT: 0 – não 1- sim
Se sim, quantas séries: ______
Há quanto tempo foi a última: _______
4.16. Tentativa de suicídio: 0 – não 1- sim
Se sim, número: __________vezes
Datas
Meios
Meios: 1- arma fogo 2- enforcamento 3 - cortar pulsos 4 - medicação
5- pular de local alto 6 - outro, qual: _____________
 5

5. Hábitos

Hábitos / Tempo Último mês 12 meses Vida pregressa Se sim tempo de uso?
Álcool
Cigarro
Chá (ex: Zabumba
Santo Daime)
Drogas ilícitas

5.1. Em caso de uso atual:

5.1.1. Bebidas alcoólicas
a) Com que freqüência você consome bebidas alcoólicas?
1 – Uma vez por mês ou menos 2- 2 a 4 vezes por mês
3 – 2 a 3 vezes por semana 4 – 4 ou mais vezes por semana
b) No último mês?
1 – Uma vez por mês ou menos 2- 2 a 4 vezes por mês
3 – 2 a 3 vezes por semana 4 – 4 ou mais vezes por semana
c) Quantas unidades de álcool você consome em média em uma ocasião? (1 unidade =
1dose de destilado (cachaça, uísque, vodka); = 1 lata de cerveja; = 1 taca de vinho)
1 - 0 ou 1 2 - 2 ou 3 3 - 4 ou 5 4 - 6 ou 7 5 - 8 ou mais
5.1.2. Cigarro Maior n° cigarros/dia:
5.1.3. Chá (Ex.: Santo Daime, Zabumba) Qual (is): ______________________
5.1.4. Drogas ilícitas Qual (is): ________________________________________

6. Relacionamentos Afetivos
6.1. Você já teve relações sexuais?
0 – Não 1 – Sim
Se a resposta for não pular para Item 6. Tratamento Psiquiátrico
6.2. Quantos anos você tinha? _____________
6.3. Com quem foi a sua primeira relação sexual?
0 - homem 1- mulher
 6

6.4. Como você se definiria atualmente em relação a sua orientação sexual?

1 – Heterossexual 2 – Bissexual 3- Homossexual 4 – Outro
6.5. Com quem você já teve relações...
6.5.1... na sua vida?
0 – Não teve relações 1 – outro sexo 2 – mesmo sexo 3- ambos sexos
6.5.2... nos últimos 6 meses?
0 – Não teve relações 1 – outro sexo 2 – mesmo sexo 3- ambos sexos
6.6. Com que freqüência você teve relações sexuais...
6.6.1... no último mês?
0 – Nenhuma 1 – Entre 1 a 5 vezes por mês 2 - Entre 2 e 3 vezes na semana
3 - Diariamente ou quase diariamente 4 - Outra
6.6.2... nos últimos 6 meses?
0 – Nenhuma 1 – Entre 1 a 5 vezes por mês 2 - Entre 2 e 3 vezes na semana
3 - Diariamente ou quase diariamente 4 - Outra
6.7. Você teve algum parceiro fixo...
6.7.1... no último mês?
0 – Não 1 – Sim Não respondeu
6.7.2... na sua vida?
0 – Não 1 – Sim Se sim qtos? ________ Não respondeu
6.8. Com que frequencia você usou camisinha com seus parceiros fixos....
6.8.1... no último mês?
1 – Sempre 2- Quase sempre 3- As vezes 4- Nunca 5 - Não sei 6 – Não respondeu
6.8.2... na sua vida?
1 – Sempre 2- Quase sempre 3- As vezes 4- Nunca 5 - Não sei 6 – Não respondeu
6.9. Você já manteve alguma relação sexual com parceiro casual (alguém com quem você
tenha transado sem regularidade, sem combinar um próximo encontro e que não seja
parceiro comercial; ficante, paqueras, pessoas que acabou de conhecer...)
6.9.1... no último mês?
0 – Não 1 – Sim Não respondeu
6.9.2... na sua vida?
0 – Não 1 – Sim Se sim quantos? ________Não respondeu
 7

7. Tratamento Psiquiátrico

Legenda: 0 = nunca tomou 1 = uso passado, sem uso atual 2 = uso passado e atual
Dose Motivo da retirada
Já usou alguma
Nome da Medicação Uso Atual Atual
vez?
(total/dia)
ANTIPSICÓTICOS
Típicos
Clorpromazina (Amplictil) Não Sim Não Sim
Haloperidol (Haldol) Não Sim Não Sim
Levomepromazina
Não Sim Não Sim
(Neozine)
Atípicos
Clozapina (Leponex) Não Sim Não Sim
Olanzapina (Zyprexa) Não Sim Não Sim
Quetiapina (Seroquel) Não Sim Não Sim
Risperidona (Risperdal) Não Sim Não Sim
Ziprasidona (Geodon) Não Sim Não Sim
Aripripazol (Abilif) Não Sim Não Sim
Pimozida (Orap) Não Sim Não Sim
Sulpirida (Equilid;Sulpan) Não Sim Não Sim
Outro(s), Qual(is) ________ Não Sim Não Sim
ANTIDEPRESSIVOS
Tricíclicos
Amitriptilina (Amytril,
Não Sim Não Sim
Tryptanol)
Clomipramina (Anafranil) Não Sim Não Sim
Imipramina (Tofranil) Não Sim Não Sim
Nortriptilina (Pamelor) Não Sim Não Sim
ISRSs
Citalopram (Cipramil) Não Sim Não Sim
Fluoxetina (Prozac) Não Sim Não Sim
Paroxetina (Aropax) Não Sim Não Sim
Sertralina (Zoloft) Não Sim Não Sim
Dual
Venlafaxina (Efexor) Não Sim Não Sim
Bupropiona (Zyban) Não Sim Não Sim

Nome da Medicação Já usou alguma Uso Atual Dose Motivo da retirada

vez? Atual
 8

(total/dia)
NaSSA
Mirtazapina (Remeron) Não Sim Não Sim
Outro(s)
Qual(is) _______________ Não Sim Não Sim
ANSIOLÍTICOS
Alprazolan (Frontal, Apraz) Não Sim Não Sim
Clonazepan (Rivotril) Não Sim Não Sim
Diazepan (Valium) Não Sim Não Sim
Outro(s), Qual(is) ________ Não Sim Não Sim
ANTIPARKINSONIANOS
Biperideno (Akineton) Não Sim Não Sim
Outro(s), Qual(is) ________ Não Sim Não Sim
ESTABILIZADORES DO HUMOR
Ac. Valpróico (Depakene) /
Não Sim Não Sim
Divalproato (Depakote)
Carbamazepina (Tegretol) Não Sim Não Sim
Lítio (Carbolitium) Não Sim Não Sim
ANTICONVULSIVANTES
Lamotrigina (Lamictal) Não Sim Não Sim
Topiramato Não Sim Não Sim
Outro(s), Qual(is) ________ Não Sim Não Sim
PSICOESTIMULANTE
Metilfenidato (Ritalina) Não Sim Não Sim
Outro(s), Qual(is) ________ Não Sim Não Sim

8. História Familiar de Doença Psiquiátrica:

Parentes + - ? Qual Transtorno psiquiátrico?

Mãe
Pai
Irmãos
N° Total:

Filhos
N° Total:

Avó materna
Parentes + - ? Qual Transtorno psiquiátrico?
Avô materno
 9

Avó paterna
Avô paterno
Tios maternos
N° Total:
Tios paternos
N° Total

Primos Maternos

Primos Paternos

8.1. N° familiares de 1° grau acometidos por Transtorno Bipolar:______ membros

8.2. N° familiares de 1° grau acometidos por outras doenças psiquiátricas: _____membros

9. Fatores relacionados ao sexo feminino

(Obs: codificar para sexo masculino: 9- não se aplica)
9.1. Uso atual de método anticoncepcional: 0 – não 1- sim
Se sim, Qual (is): 1-Anticoncepcional - Qual:_______________
2- DIU 3-Preservativo 4- Diafragma 5- coito interrompido
6 - L.Tubária 7- Vasectomia do marido 8- tabelinha
9- outro, qual: ________
9.2. Gestações: _____
9.3. Partos Normais: ______
9.4. Partos cesáreos: ______
9.5. Abortos: _____ espontâneos
_____ provocados
9.6. Depressão pós-parto: 0 – não 1- sim
9.7. Menopausa: 0 – não 1- sim Se sim, idade: ______anos.
9.8. Terapia de Reposição Hormonal (atual): 0 – não 1- sim
 10

10. História de Doenças Clínicas (atual e passada)

10.1. Você já teve alguma destas doenças?

Doença Não Sim Não sei Quando

1 Enxaqueca

2 Asma
3 Diabetes

4 Hipotireoidismo

5 Hipertireoidism
o

6
Obesidade
7 Dislipidemia
8 Hipertensão

10.2. Você já foi internado? 0 - Não 1- Sim

Se sim, Qual o motivo?
_________________________________________________________________________

10.3. Você é portador de alguma doença não perguntada? Se sim, qual(is)?

_________________________________________________________________________

Observações
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________