Anamnese (DLO)

Nome ______________________________Data Nasc:____/______/_____

Tipo Sanguíneo: ___________ Peso: ______ Altura: _______
E-mail: ______________________ Tel. ( ) _______- ________

Perguntas Sim Não

1. Você experimenta níveis de energia ou fadiga, estados de baixo
rendimento?

2. Você experimenta confusão mental, falta de concentração e / ou

falta de memória?

3. Você come fast food, alimentos gordurosos, alimentos pré-

preparados ou fritos? Qual a frequência _______ X por semana

4. Você bebe café e refrigerantes durante o dia? Qual a frequência

________X por semana

5. Você fuma cigarros? Quantos por dia ? ________

6. Você implora ou come guloseimas, doces ou sobremesas? Com

qual a frequência _____________

7. Você tem menos de 1 evacuação por dia?

8. Você se sente sonolento após as refeições, inchado e / ou

gasoso?

9. Você costuma ter indigestão, refluxo depois de comer?

Reconhece algum alimento que causa esse desconforto
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10. Você percebeu um ganho de peso anormal nos últimos 6
meses?
11. Você tem tido infecções, irritações fúngicas e/ou alergias de
pele?

12. Tem problemas respiratórios? Se sim, relate qual

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13. Você tem alergias alimentares?
 Perguntas Sim Não

14. Tem problemas relacionados ao sono ? Se sim, relate sobre

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15. Você tem dores nas articulações, outras dores ou rigidez muscular?

16. Você toma qualquer medicação, sedativos ou estimulantes? Se

sim,qual?__________________________________________________
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16. Você sentir dores de cabeça frequentes? Se sim, com que
frequência? ____________________________

17. Você vive ou trabalha perto de ar poluído, água e / ou poluição

ambiental?

18. Você tem mal hálito ou odor corporal excessivo?

19. Você experimenta depressão ou mudanças de humor? (altos e/ou

baixos estados mentais) Se sim, relate um pouco sobre isso:
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20. Tem ou teve alguma doença a ser relatada? Como diabetes, infarto,
câncer ... ou histórico familiar?
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Declaro que para os devidos fins as respostas informadas por mim são
verdadeiras e estou ciente do procedimento a ser realizado.

Assinatura: _____________________________________

São Paulo, _________de ______2023.