Ficha de Anamnese

Nome:__________________________________________________
Idade: ___________ Sexo : ( M ) ( F ) Ocupação:__________________
Endereço:_______________________________ CEP: ____________
Objetivo da consulta:______________________________________

Onde faz as refeições ? em casa na rua no trabalho

Vegetariano (a) ? sim não

Vegano (a) ? sim não

Fumante? sim não
Ingere bebidas alcoólicas ? sim não Frequência: ________
Prepara sua comida ? sim não Frequência: ________
Dorme bem ? sim não Quantas horas: ______
Faz atividade fisica ? sim não Quais: ____________
Mora com quantas pessoas ? __________________Outros: ____________
Com quem reside ? _________________ Outros: ____________

Faz o uso de medicamentos ou suplementos ?

sim não Quais: _____________________________________

Realizou algum procedimento cirúrgico ?

sim não Quais: _____________________________________

Hábito Intestinal e Urinário

Frequência de defecação ? mais de 1 vez no dia 1 vez no dia

1 vez a cada 2 dias

Frequência do hábito urinário? mais de 3 vezes no dia 1 a 3 vezes no dia

menos de 1 vez a cada 2 dias
 Histórico nutricional

Peso atual ? ____Kg

Perda de peso ? sim não Quantos Kg ?____________________
Ganho de peso ? sim não Quantos Kg ?____________________

Alergias alimentares ? sim não Quais: ____________

Ingestão de líquidos ?sim não
Quais: ____________________________________________
Ingestão de sal de sim não
adição – saleiro a
mesa ?
Mastigação : ( ) Lenta ( ) Normal ( ) Rápida
Tem dificuldade de sim não
mastigar o alimento ?
Quem prepara as Eu preparo Outra pessoa prepara
refeições na sua casa? Eu compro
Você tem o habito de Nao tenho Algumas vezes por mês
comer fora ? Toda semana Todos os dias

História Psicológica e Psiquiátrica

Você estressado, come mais ou menos ? Aumenta consumo doces ?

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Sua alimentação muda antes e/ou durante a menstruação ?

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Você está feliz com seu corpo?

sim não Outros: ____________________________________

Deixou de ir a lugares, ou vestir determinadas roupas porque está infeliz com

sua forma física??
sim não Outros: ____________________________________
Pica
Você costuma ingerir substâncias incomuns ?
sim não Quais: ____________________________________

Bulimia e anorexia
Você se sente culpado depois de comer alguma coisa que gosta ?
sim não Outros: ____________________________________

Você se sente culpado depois de comer alguma coisa que gosta ?

sim não Outros: ____________________________________

Alguma vez você comeu uma quantidade enorme de comida da qual tem até
vergonha de contar ?
sim não Outros: ____________________________________

Você faz alguma coisa para aliviar a culpa de ter comido tanto ?
sim não Outros: ____________________________________

Síndrome do comer noturno

Tem habito de acordar a noite para comer ?
sim não Outros: ____________________________________

Transtorno da compulsão alimentar

periódica (TCAP)
Você tem episódios de ingestão de grandes quantidades de alimentos em
curto espaço de tempo ?
sim não Outros: ____________________________________

Transtorno Obsessivo-compulsivo
(TOC)
Na sua casa, costuma utilizar sempre os mesmos pratos e talheres ?
sim não Outros: ____________________________________

Você possui algum ritual alimentar ?

sim não Outros: ____________________________________
Histórico familiar - Predisposições

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Observações

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DATA ASSINATURA