🌟Nutrição Estética de Excelência por Prof.

ª Marianne Rocha🌟

ANAMNESE – 1ª Consulta

Data da consulta:____/_____/_______
● Identificação
Nome:______________________________________ Data de Nascimento: ____/____/______
Sexo: M◻ F ◻ Telefone para contato: __________________________
E-mail: ___________________________________________ Profissão:
______________________________

● Objetivo _______________________________________________________________

● Por que até hoje você não atingiu esse resultado sozinho ou com outro profissional?

● De 0 a 10, quanto você está motivado?

● O que falta para chegar no 10?

● O que você espera de mim como nutricionista?

● O que aconteceu para chegar no estado atual? Quais suas > dificuldades
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● Estilo de vida

Atividade Física
● Pratica alguma atividade física? _____________________________
● Qual? _________________________________________________
● Em qual momento do dia? _________________________________
● Há quanto tempo pratica: ______________
● Frequência semanal: _________________________________
● Qual é o tempo de duração dos treinos? ___________________________

Sono
● Dorme bem? _______________
● Quantas horas por noite? ______________________
● Apresenta insônia ou apneia? ________________________

Tabagismo
( ) Fumante? Quantos cigarros por dia?______
( ) Já fumou ? Durante quanto tempo ? ________ Há quanto tempo parou? _______
( ) Não fumante

Etilismo
( ) Bebe ?
( ) Diariamente ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) Aos finais de semana
( ) Não bebe
Quais tipos de bebidas? _________________________
Quantas doses? _____________________-

● Dados Clínicos
Apresenta alguma doença ou problema de saúde: ____________________________________________
Cirurgias. Qual (is)? _________________________________________________
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Você tem feito exames de sangue? ( ) Não ( ) Sim

Quando foi realizado o último exame? __________________________________________

Uso de medicamentos/ suplementos: Não ◻ Sim ◻

Medicamento Posologia Indicação Quem prescreveu?

PARA MULHERES
Tem TPM? __________________________________________________

Quais sintomas? __________________________________________________

Ciclo menstrual é regular? __________________________________________________

Utiliza pílula contraceptiva? _____________________________________________________

● Saúde gastrintestinal:

Refluxo / Disfagia (dificuldade para engolir): Não ◻ Sim ◻

Gastrite (dor de estômago)/ Úlcera/ Dispepsia (má digestão): Não ◻ Sim ◻
Náuseas e vômitos / Azia (queimação): Não ◻ Sim ◻
Hábito intestinal: ________x/dia ________x/semana
Consistência: Normal ◻ Ressecada ◻ Amolecida ◻
Flatulência: Não ◻ Sim ◻ Causa: ___________________________________________________
Classificação da Escala de Bristol: __________________________________________

● Histórico Alimentar

Como você considera apetite: Bom ◻ Regular ◻ Ruim ◻

Já fez algum tipo de dieta? Não ◻ Sim ◻ Quem orientou:_______________________________
Qual: _________________________________ Finalidade: _____________________________________
Teve sucesso: Não ◻ Sim◻
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Possui intolerância ou alergia alimentar: Não ◻ Sim ◻

Qual alimento: _________________________________________________________________________
Tem aversão a quais alimentos? ___________________________________________________________
Quais alimentos você não consegue excluir da dieta? __________________________________________

● Recordatório alimentar habitual

Refeição / Horário Alimento Medida Caseira / Quantidade

- Consumo de sal:
No preparo: ◻ Não ◻ Sim
Adição: ◻ Não ◻ Sachê 1g ◻ mais de um sachê: _______________
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Usa temperos prontos (sazón, knorr, etc)? ________________

- Tipo de gordura utilizada:

No preparo:
Salada:
- Líquidos:
Ingere água e outros líquidos diariamente?
Qual a quantidade?
Tipo de bebida consumida: __________________________
Classificação da cor da urina: _________________________

- Consumo de açúcares e doces:

Consome açúcar? Qual? ________
Usa adoçante? Qual? ________________
Tem hábito de consumir balas, chiclets, pirulitos, etc ao longo do dia? Qual a frequência?
___________________
Tem hábito de consumir refrigerantes? Quais? _____________________
Frequência de consumo de refrigerantes: ________
Tem hábito de consumir sucos de caixinha?
Frequência de consumo: _________________

- Consumo de carnes
Consome carnes? Quais tipos? _______________________
Frequência de consumo: __________________________
Como é preparada? _____________________

- Consumo de vegetais
Consome frutas? Quais? _____________________
Frequência/ Porções: ________
Consome vegetais? Quais? _________________
Frequência/ Porções: ____________
Como são consumidos? _________________
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- Consumo de produtos integrais

Consome produtos integrais? Quais ___________________

● Rotina habitual
Que horas do dia sente mais fome? __________________________________________

Que horas acorda?......................... Que horas dorme?...........................

( ) Estuda. De ............ horas até ................. horas

( ) Trabalha De ............ horas até ..................

Você prepara os seus alimentos ou outra pessoa? ______________________

Você passa a maior parte do seu tempo sentado? _____________________

Tem geladeira/micro-ondas onde trabalha? ____________________________

Percebe alterações no apetite em momentos de ansiedade?

______________________________________________

Como é o consumo de doces?__________________________________________________________

Como é a alimentação nos finais de semana?_____________________________________________

Faz refeições fora de casa? Quais? ________________________________________________

Mastiga bem os alimentos? ______________________________________________________

Quanto tempo dura as refeições? __________________________________________________

Atividades rotineiras:

● Estética
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Apresenta alguma queixa estética? _____________________________

Já fez ou faz algum procedimento estético? Qual? ________________________

Pele:
◻ Seca ◻ Oleosa ◻ Mista ◻ Normal
Fototipo: ______________________________
◻ Acne ◻ Rosácea ◻ Dermatite ◻ Rugas ◻ Melasma ◻ Sardas ◻ Cicatrizes
Observações:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Flacidez __________________________________________
Grau de celulite __________________________________

Cabelos:
◻ Normais ◻ Oleosos ◻ Mistos ◻ Secos
Apresenta queda capilar? ___________________________
Usa aplique? _____________________________________
Faz procedimentos químicos (tintura, alisamento, etc?)? Qual a frequência? __________________
◻ Frágeis e quebradiços ◻ Despigmentado ◻Falhas
Observações:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Unhas:
Apresenta unhas frágeis e quebradiças? ____________
Presença de manchas nas unhas? Quais? ____________
Usa unhas postiças ou de gel? _______________
Existem alterações nas unhas? Quais __________________________
Observações:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Dados Antropométricos
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Houve alteração de peso nos últimos 3 meses? ( ) Não ( ) Sim

◻ Perda de Peso ◻ Ganho de Peso

Quantos Kg? _______________________________ Por quê?___________________________________

Medidas

CC CQ CB CP CA DCT DCB DCSI DCSE

IMC MM %GC

Adicionar os dados de bioimpedância na ficha de avaliação anexa

Anexar fotografias do paciente para acompanhamento nutricional