❖ Como é o funcionamento do seu intestino?

ANAMNESE 1ª CONSULTA Usa laxante?

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Nome: ______________________________
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Data de Nascimento: __/__/__
Peso inicial: __________________________

Data da consulta: __/__/__

❖ Além do Emagrecimento, você tem algum

outro objetivo?
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❖ Você dorme bem? Quantas horas de sono?

❖ Você tem alguma meta de peso que quer
É um sono reparador?
atingir?
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❖ Qual horário que você sente mais fome?
❖ Como é seu consumo de Água?
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❖ Me liste todos os medicamentos e/ou _____________________________________
suplementos que você faz uso:
❖ Você pratica alguma Atividade Física?
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❖ Você já se consultou em alguma
❖ Você se sente inchada, como está seu
nutricionista? Quais as dificuldades
xixi?
encontradas:
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❖ As refeições são feitas em casa ou fora?

Quem cozinha na sua casa?
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Óleo Azeite Açúcar Adoçante ❖ Você costuma ingerir bebida alcóolica?

❖ Quantas vezes na semana você frequenta
bares, restaurantes ou pede deliverys?
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Com que frequência?
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❖ É fumante?
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 ❖ Possui comportamento impulsivo:
Não Sim – descreva uma situação de
exemplo:
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❖ Como se vê (interna e externamente):
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❖ Como é a relação com o trabalho:
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❖ Como é a relação familiar:
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❖ Como lida com as situações estressantes:
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❖ Como é seu apetite:
Normal Aumentado Diminuído
❖ Como é a sua mastigação:
Normal Rápida Lenta
❖ Possui alguma alergia alimentar?
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❖ Tem algum alimento que você não gosta?
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❖ E que você não vive sem – preferências?
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❖ Você já teve ou tem alguma patologia?
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❖ Histórico patológico familiar:
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❖ Sinais e sintomas:
Dores de Cabeça
Tonturas
Desmaios
Insônia
Fadiga
Dificuldade de Descansar
TPM
Ciclos Menstruais Regulares
Ovário Policístico
Cólicas
Menopausa
Anticoncepcional
❖ Quais são as suas motivações?
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❖ Quais são os seus motivos para buscar essa
mudança:
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❖ Quais são seus medos em relação a
mudança?
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O QUE O AFASTA DO OBJETIVO -
dificuldades, dores emocionais ou físicas
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❖ O que você costuma comer durante a
semana?
Café da Manhã
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
❖ E nos Fins de Semana?
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❖ OUTROS RELATOS IMPORTANTES:
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Exames:
DATA EXAME REFERÊNCIA RESULTADO

PROGRAMA DE TRATAMENTO

CARDÁPIO – PROPOR MELHORIAS (regra 80x20) – montagem do prato

METAS PARA PRÓXIMA CONSULTA

1- __________________________________________________________________________

2-__________________________________________________________________________

3-__________________________________________________________________________

4-__________________________________________________________________________

5-__________________________________________________________________________

6-__________________________________________________________________________

7-__________________________________________________________________________

8-__________________________________________________________________________

9-__________________________________________________________________________

10-_________________________________________________________________________