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Anamnese
Nome: _____________________________________________________________________________ Data: _____________________________________
Cabeça
__________ Dor de cabeça __________ Sensação de desmaio
__________ Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos __________ Visão borrada ou em túnel (sem miopia/astigmatismo)
Ouvidos
__________ Coceira __________ Dores de ouvido, infecções auditivas
__________ Corrimento nasal, espirros e coceira dos olhos __________ Ataques de espirros
__________ Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz __________ Língua gengivas ou lábios inchados / descoloridos
__________ Aftas
Pele
__________ Acne __________ Feridas que coçam, erupções ou pele seca
__________ Dificuldade em tomar decisões __________ Repetições de palavras, com pausas involuntárias
Hábitos Alimentares
Suplementos alimentares ____________________________________________________________________
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Alergia alimentar ____________________________________________________________________
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Intolerâncias alimentares ____________________________________________________________________
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Aversão alimentares ____________________________________________________________________
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Observação ____________________________________________________________________
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Mulher
TPM
Forte
Fraca
Média
Ciclo menstrual
Regular
Contraceptivo ____________________________________________________________________
Última menstruação _________________________________
Cólicas
Sim
Menopausa
Sim
Terapia de Reposição Hormonal
Faz uso
Lactante
Sim
Observação ____________________________________________________________________
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