Data: ____/_____/________

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

> Biotipo Cutâneo

[ ] Eudérmica [ ] Lipídica [ ] Alípica [ ] Mista

> Estado Cutâneo

[ ] Normal [ ] Desidratado [ ] Sensibilizado [ ] Acneico [ ] Seborreico

> Textura
[ ] Lisa [ ] Áspera

> Espessura
[ ] Fina [ ] Muito fina [ ] Espessa

> Óstios
[ ] Dilatados na zona T [ ] Dilatados em toda face [ ] Contraídos

> Acne
[ ] Grau I [ ] Grau II [ ] Grau III [ ] Grau IV [ ] Grau V

> Cor de Pele

[ ] Branca [ ] Negra [ ] Amarela [ ] Parda

> Involução Cutânea

[ ] Linhas [ ] Sulcos [ ] Rugas [ ] Elastose [ ] Ptose Local: __________________________________________________

> Fototipo Cutâneo Fitzpatrick

[ ]I [ ] II [ ] III [ ] IV [ ]V [ ] VI

> Fotoenvelhecimento Escala Global de Glogau

[ ]I [ ] II [ ] III [ ] IV Observações: __________________________________________________________________________

> Manchas Pigmentares (Melanina)

[ ] Acromia [ ] Efélides [ ] Hipocromia [ ] Melanose [ ] Hipercromia [ ] Melanose Solar Outros: _________________

SAC 0800 722 1123 www.adcos.com.br /oficialadcos

 > Alterações Vasculares
[ ] Equimose [ ] Petéquias [ ] Telangiectasias [ ] Eritema [ ] Nevo Rubi [ ] Rosácea Outros: ___________________

> Lesões de Pele

[ ] Comedões [ ] Pápula [ ] Pústula [ ] Milium [ ] Cisto [ ] Nódulo [ ] Siringoma [ ] Nevo Melanocítico ________

[ ] Xantelasma [ ] Dermatite [ ] Ulceração [ ] Hiperqueratose [ ] Psoríase Outros: ______________________________

> Cicatriz
[ ] Hipertrófica [ ] Atrófica [ ] Queloideana [ ] Retrátil [ ] Hipercrômica [ ] Hipocrômica

> Pelos
[ ] Hirsutismo [ ] Hipertricose [ ] Alopécia [ ] Foliculite

> Olheiras
[ ] Não [ ] Sim Tipo/observações: ______________________________________________________________________________

> Flacidez
Quantificar os itens abaixo ( + leve, ++ moderado, +++ intenso, ++++ grave ):

[ ] Tissular [ ] Muscular

Localização da flacidez tissular: _____________________________________________________________________________________

Localização da flacidez muscular: ___________________________________________________________________________________

Objetivos:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Tratamento proposto:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Observações:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

SAC 0800 722 1123 www.adcos.com.br /oficialadcos