Pele seca:_____________________Piel hidratada:___ FICH DIAGNÓSTICO

Pele seca atípica:Senil seca ________________Piel:__ I DADOS PESSOAIS

Pele oleosa:_______________________Piel gordura asticciada:___ Nomes e Sobrenomes:____

Pele oleosa sensível:____ Data de nascimento:_____________________________________________________________

Pele gordurosa tributá ria seborreica:____ Estado civil:_______________________________________________________________________

Pele mista e acne:____ Endereço:__________________________________________________________________________

VII. DIAGNÓSTICO: Telefone:___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ Email:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ Tratamento:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Profissã o:__________________________________________________________________________

VII. TRATAMENTO: DESCASCAMENTO QUÍMICO

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

DATA PRODUTO TEMPO DE EFEITO

QUÍMICO TOLERÂNCIA
II. DADOS PATOLÓGICOS V. CARACTERÍSTICAS

DIABETES:______________________________________________________________________________ Textura grossa:____

CÂ NCER:_____ Textura fina:____

ASMA:___________________________________________________________________________________ Textura Aspera:____

PROBLEMAS HORMONAIS:_____ Textura lisa e fina:_____

CIRURGIA RECENTE:_____ Textura granulada:____

Antibió ticos:____________________Alcohol:__________________Tabaco:__ Textura opaca:_____

III. CIRURGIAS ESTÉTICAS Poros fechados:_______________________Dilatados:___

Rinoplastia:____________________________________________________________________________ Pouco visível: _____

Abdominoplastia:______ Cor-de-rosa: _________________________Palida: ____

Implantes Faciais:____ Cinza:_____________________________Amarillenta:____

Blefaroplastia:________________________________________________________________________ Amarelo:_________________________Enrojecida:____

Facelift:_____ Untuoso:___________________Oleosa:__________________Brillosa:__

IV. ALTERAÇÕES DA PELE Comedõ es em preto ou branco: _____

Nevus:______________________________Cloasma:____ Rugas e linhas finas:____

Petéquias:____________________________Papula:___ Sobrancelhas periorbiculares:____

Navio: ________________________Comedones:____ Naso Geniano:_____

Lentigus:____________________________Cicatriz:__ Perioral:____

Telegentasia:_____ VI BIÓTIPO CUTÂNEO:

Crosta:________________________________________________________________________________ EUGÊNICO OU NORMAL:____

Melasma:_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Miliun:____ _________________________ ______________________

Acne:_____ Assinatura do Paciente Cosmeatra