FICHA AVALIAÇÃO FACIAL

sfsf

Data: 21/04/23
_________ 54
Idade:_______
Nome: _____________________________________________________________________________________Sexo:
Delma Ivo Guimarães lima _________
Feminino
Endereço: ____________________________________________________________________________
Rua dona esmeralda Data de Nasc:30/11/69
________
Hermosa
Bairro: ____________________________________________ Goias
Cidade:______________________________
Jatai Cep:______________
75 803 303
Fones: _____________________________________________________________
064999097233 Profissão: _____________________________
Manicure/Cabeleirera
E-mail: _____________________________________________________________________
Não tem. Viúva
Estado Civil: ___________________
Tem Indicação para o Perfect Power Peel?
Porque?:_________________________________________________________________________________________________
Não

1. Desde o ano passado passou em alguma consulta com dermatologista ou médico de outra especialidade?

X Não Se sim, por favor, especifique:_________________________________________________

2. Teve algum problema de saúde no passado ou presente?

Não X Se sim por favor especifique:__________________________________________________

Diabete

3. Liste qualquer medicação que você esteja sobre prescrição suplemento, vitaminas diuréticas, pílulas para
emagrecimento, isotretinoína, contraceptivo, antidepressivos etc. Qualquer tipo de
Ervatóss extraforte, Renoforce
medicação?________________________________________________________________________________________
4. Fuma? ( ) Sim (X ) Não
5. Pratica atividade física? ( X ) Sim ( ) Não
6. Funcionamento intestinal regular? ( X ) Sim ( ) Não
7. Segue algum tipo de dieta restritiva?

X Não Se sim por favor especifique:___________________________________________________

8. Usa lentes de contato? ( ) Sim ( X ) Não

9. Avalie o nível do seu estresse dentro de uma escala de 1 a 5 (1=pouco estresse, 5=muito estresse).
3
_______________________________________________________________________________________________
10. Possui algum tipo de alergia?

Não X Se sim por favor especifique:__________________________________________________

Poeira

11. Você costuma tomar sol? ( ) Sim (x) Não

12. Fez tratamento estético anterior?

x Não Se sim por favor especifique:_________________________________________________

 13. Usa ou já usou ácidos ou hidroquinona na pele? Por quanto tempo?

X Não Se sim por favor especifique:_________________________________________________

14. Faz algum tratamento estético -médico, peeling, laser, microdermoabrasão? (outros)

X Não Se sim por favor especifique:_________________________________________________

15. É gestante? ( ) Sim (X ) Não

16. Tem problemas cardíacos? ( ) Sim (X ) Não
17. Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Já tem alta médica? ( ) Sim ( X ) Não

Ciclo menstrual regular? (X ) Sim ( ) Não

18. Usa método anticoncepcional? (X ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________

19. Usa FPS? Qual? Reaplica ao longo do dia? Quantas vezes?
_________________________________________________________________________________________________
Não
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
20. Cuidados diários com a pele e produtos em uso:

Não X Se sim por favor

especifique:___________________________________________________________________________________________
Cremes de pele
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

21. Tem diabetes? (X ) Sim ( ) Não

22. Você se queima facilmente com exposição ao sol? ( ) Sim (X) Não
23. Com exposição solar a pele fica facilmente bronzeada) (X )Sim ( ) Não
24. Sente a pele quente e avermelhada eventualmente, mesmo sem exposição solar? ( ) sim (X) Não
25. Tem hipercromia? Sente que a hipercromia escurece eventualmente, mesmo sem exposição solar?
_________________________________________________________________________________________________
Sim tem hipercromia, ela escurece as vezes.
26. Qual a quantidade de água que ingere diariamente?
Mais ou menos 2 litros de água.
_________________________________________________________________________________________________
27. Dorme bem á noite? Por quantas horas?

Sim, 8 horas.
____________________________________________________________________________________________________

28. Se tem hipercromia, há quanto tempo apresenta hipercromia na

pele?____________________________________________________________________________________________
Durante 5 anos.
29. Como elas surgiram?
Durante o tempo que ficou na fazenda.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
30. Apresenta algum problema hormonal? Se sim, qual?
_________________________________________________________________________________________________
Não
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 31. Apresenta algum problema emocional? Se sim qual?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Não
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
32. Quais são as principais queixas estéticas em sua
pele?_____________________________________________________________________________________________
Manchas
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PARA SER PREENCHIDO PELA PROFISSIONAL:
Ivanilson Ivo Guimarães Lima 21/05/2023
NOME DA PROFISSIONAL:_____________________________________________________________DATA:__________
COLOQUE NAS IMAGENS ABAIXO AS REGIÕES ONDE ESTÃO LOCALIZADAS AS ALTERAÇÕES ESTÉTICAS QUE SERÃO
TRATADAS:

x
x
x

Sim
A PELE APRESENTA PONTOS DE INFLAMAÇÃO?_________________________________________________________________

POSSUI ACNE? EM QUE GRAU?______________________________________________________________________________

Não

TEM LESÕES ACNEICAS AUTO MANIPULADAS PELO CLEINTE? Não

______________________________________________________

CICATRIZES DE ACNE? ONDE?

_______________________________________________________________________________________________________
Não
 Não
TEM PONTOS DE DESCAMAÇÃO OU RESSECAMENTO? ___________________________________________________________

PRESENÇA DE RUGAS E LINHAS?_____________________________________________________________________________

Sim

FLACIDEZ? EM QUE AREAS:__________________________________________________

Não
______________________________________________

TRATAMENTO PROPOSTO – PRÉ E PÓS PEELING – NÚMERO DE SESSÕES DE PEELING

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Não
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

TRATAMENTO HOME CARE PROPOSTO:

_________________________________________________________________________________________________________
Não
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sim
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

SESSÃO 1: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
Não
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________________
SESSÃO 2: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
Não
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________

SESSÃO 3: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

Não
UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

QUAL O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO INDICADO?

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Ivanilson Ivo Guimarães Lima

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Delma Ivo Guimarães Lima
Assinatura do Profissional Assinatura do Cliente