FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Nome: ______________________________________________________________Idade:______
Endereço: _______________________________________________________________________
Bairro: _____________________________________________ Tel: ( )______________________
Cidade: _________________________________________________________________________
FICHA CLÍNICA:
Tratamento estético atual: ( )Sim ( ) Não; Quais:__________________________________________________________
Alergica: ( )Sim ( ) Não; Quais:__________________________________________________________
Fez algum tratamento médico: ( ) Sim ( ) Não; Quais: _____________________________________________________
Cirugias: ( )Sim ( )Não Quais: _______________________________________________________
Está tomando algum medicamento em uso: ( )Sim ( )Não; Quais:___________________________________________
Marca-passo: ( )Sim ( )Não
Pinos/Implantes: ( )Sim ( )Não
Epilepsia/convulsões: ( )Sim ( )Não

Algum tipo de doença:

Hipertensão Arterial ( ) Hipotensão Arterial ( ) Diabete ( ) Dislipidemia ( ) Câncer ( ) Doença de Rim crônica
Outros: ___________________________________________________________________________________________
Gestante: ( )Sim ( )Não; Quanto tempo: ___________________________________________________
Ciclo mestrual: ( )regular ( )irregular
Tem algum problema hormonal: ( )Sim ( )Não OBS:______________________________________________________
Tabagismo: ( )Sim ( )Não Quantos cigarros/dia:_______________________________________________

Qualidade do sono: ( )Boa ( )Regular ( )Péssima ; Quantas horas/noite: _________________________________

Tipo de alimentação: ( )Normal ( )Vegetariana;

Ingestão de Água: ( )Menos de 1litro ( )1 litro ( )Mais de 1litro; Quantas:_______________________________

Pratica Atividade Física: ( )Sim ( )Não; Frequência/Modalidade:____________________________________________

Usa Lente de contato: ( )Sim ( )Não

Usa cosméticos: ( )Sim ( )Não Frequência: ______________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________
Usa filtro solar: ( )Sim ( ) Não Frequência: ______________________________________________________
Costuma se bronzear: ( )Sim ( )Não
QUEIXA PRINCIPAL:__________________________________________________________________________________

Fototipo de pele:

Biotipo cutâneo: ( )Normal ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Seca ( ) Sensível

ACNE:

Classificação da Acne: ______________________________________________________________________________

Localização anatômica: _____________________________________________________________________________

Tem cicatriz de acne: ______________________________________________________________________________

Localização anatômica: _____________________________________________________________________________

ROSÁCEA:
Tem Rosácea/ tipo: _________________________________________________________________________________
 DISCROMIA:

Tipo de discromia: ( ) Sardas ( ) Melanose solar ( ) Melanose de becker ( ) Melasma ( ) Hiperpgmentação pós-
inflamatória.

Localização anatômica: _____________________________________________________________________________

OLHEIRAS:
Tem olheiras / tipos:________________________________________________________________________________

ENVELHECIMENTO:
Tipo:______________________________________________________________________________________________
PLANO DE TRATAMENTO: ____________________________________________________________________
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PLANO DE SKINCARE: ________________________________________________________________________

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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu ______________________________________________, declaro ter sido informado (a)
claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
_____________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e
a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima
são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

Santa Rita do Sapucaí, ______ de _________________ de 20____.

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Paciente
Sessão Data Descrição do Serviço R$ Assinatura