FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

DERMATOFUNCIONAL FACIAL

Nome do Paciente: _________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/_____
Sexo: ___________ Contato:___________________ Profissão:_____________
Data da Avaliação: ____/____/_____

I. Informações Gerais:
- Motivo da Consulta: ______________________________________________
- Consome bebida alcoólica: ( )Sim ( )Não. Frequência:__________________
- Fuma: ( )Sim ( ). Com que frequência:______________________________
- Alergias: ( )Sim ( )Não ( )Cosméticos ( )Medicamentos ( )Outros distúrbios
endócrinos metabólico ( )Propensão a queloide
- Costuma se expor no sol com frequência: ( )Sim ( )Não
- Faz uso de protetor solar:( )Sim ( )Não. FPS__________ Tempo:_________
- Uso de medicamento:( )Sim ( )Não. Quais?___________________________
- Cosméticos em uso:______________________________________________
- Tratamento estético recente:_______________________________________
- Histórico
Dermatológico:_____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(Doenças de pele, lesões anteriores, tratamentos dermatológicos prévios, etc.)

II. Avaliação da Pele:

- Tipo de Pele: ( ) Seca ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Sensível
- Avaliação da Elasticidade: ( ) Preservada ( ) Perda de elasticidade ( ) Flacidez
- Avaliação da Hidratação: ( ) Hidratada ( ) Ressecada ( ) Desidratada
- Avaliação da Textura: ( ) Regular ( ) Rugas ( ) Irregularidades ( ) Cicatrizes
- Avaliação da Pigmentação: ( ) Uniforme ( ) Manchas ( ) Sardas ( ) Melasmas
- Fototipo de pele: Fitzpatrick ( )I ( )II ( )III ( )V ( )IV
 - Hirustimo: ( )Sim ( )Não. Regiões de pelos:____________________________
_________________________________________________________________
- Acne: ( )sim ( )Não. Grau: ( )I ( )II ( )III ( )V

III. Observações:

- Procedimentos:__________________________________________________
_________________________________________________________________
- Objetivos do Tratamento:__________________________________________
_________________________________________________________________

Termo de Responsabilidade

Eu________________________________ declaro RG/CPF__________ ter sido

informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as
indicações e contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento de ________________________________________
Os termos técnicos foram explicados e todas a minhas dúvidas foram
esclarecidas por _________________________________ que é o profissional
que conduzirá todo o processo. Comprometo-me a seguir todas as orientações
passadas pela profissional.
Assim faço de livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha
profissional.

_________________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável

_________________________________________________
Assinatura do Profissional